Annexe DSDEN 93 Dde OM

Ordre de mission permanent
Décret n° 90-437 du 28 mai 1990 modifié par le décret n° 2006-781 du 3 juillet 2006 et par l’arrêté du 3 juin 2010
A transmettre à votre coordonnateur des frais de déplacement.
Numen : …………………………………………………….…………………...………………..………..…(mention obligatoire)
NOM : ……………………………………………..…………….………Prénom : ……………..…………….………..........…….
Nom de jeune fille : ..........................................Adresse électronique : ………………………….………….……..................
Fonction : ................................................... Circonscription :..............................................................................................
Frais de déplacement : IEN – CPD - CPC - ANIM INFO - COORD REP – REFERENT - MAITRE FORMATEUR
SECRETAIRE DE CIRCONSCRIPTION - CPC ASH / HANDISCOL / MDPH
AUTRE précisez :
(Barrer les mentions inutiles)
Adresse de la résidence administrative :
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Adresse de la résidence familiale :
……………………………………………………..…………
….……………………………………….……………………
………………………………………………..………………
UTILISATION DU VEHICULE PERSONNEL :
□ oui
□ non
UTILISATION DU VEHICULE PERSONNEL :
□ oui
□ non
IMMATRICULATION ET PUISSANCE FISCALE DU VEHICULE :
Immatriculation
Puissance fiscale
Vous devrez joindre l’attestation du pass navigo à votre
demande.
Joindre une photocopie de la carte grise.
Seuls sont autorisés à utiliser leur véhicule personnel, les
agents qui en ont fait expressément la demande à l’aide du
présent formulaire.
Conformément aux dispositions de l’article 10 du décret n° 2006-781, je déclare :
*avoir souscrit au préalable une police d’assurance garantissant d’une manière illimitée ma responsabilité au titre de
tous les dommages qui seraient causés par l’utilisation de mon véhicule à des fins professionnelles ;
*reconnaître n’avoir droit à aucune indemnisation pour d’éventuels dommages subis par mon véhicule.
A …………………………… le …………………………..
Signature de l’intéressé(e)
A …………………………… le ……………………………..
Demande d’ordre de mission permanent reçue le : …………...
Cachet et signature du supérieur hiérarchique
Zone géographique d’intervention autorisée :
…………………………………………………………
M…………………………………………………… …………….., exerçant des fonctions itinérantes dans la zone
géographique ci-dessus mentionnée, est autorisé(e) à se déplacer de façon permanente pour la période du
………………......... au ……………......... dans le cadre des missions afférentes à son affectation actuelle.
Dépense imputable sur le programme : ………………………………………., article d’exécution : ……………………………
Cet ordre de mission permanent ouvre droit au bénéfice d’un remboursement sur la base des tarifs de transport en commun ou sur la base de la réglementation concernant l’utilisation du véhicule personnel