docdemande de changement d`exploitation d`une voiture de petite remise
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Plainte Transcription
demande de changement d`exploitation d`une voiture de petite remise
PREFECTURE DE LA CREUSE DIRECTION DE LA REGLEMENTATION DE L’ENVIRONNEMENT ET DE LA CITOYENNETE REPUBLIQUE FRANCAISE BUREAU DE LA REGLEMENTATION ET DE LA CITOYENNETE PARTIE RESERVEE A L’ADMINISTRATION Place Louis Lacrocq – B.P. 79 23011 GUERET CEDEX 05 55 51 58 75 - Fax 05 55 51 57 69 Autorisation délivrée le............................................................................................. Sous le n° ................................................................................................................ DEMANDE DE CHANGEMENT D'EXPLOITATION D'UNE VOITURE DE PETITE REMISE DEMANDEUR NOM de naissance .............................................................................................................................................................. NOM d’épouse....................................................................................................................................................................... Prénoms ......................................................................................................... Nationalité ....................................................... (au complet, dans l’ordre de l’état-civil) Né(e) le .......................................................... à ............................................................................................................................ Adresse personnelle ............................................................................................................................................................ Code postal ................................. Commune ........................................................................................................................... ................................................................................................ PERMIS DE CONDUIRE NUMERO : .......................................................................... CATEGORIE : ................................................................... DELIVRE LE : .................................................................... PAR : .................................................................................... VEHICULE MIS EN CIRCULATION N° D'IMMATRICULATION : ................................................................................................................................................ MARQUE : .......................................................................... TYPE : ........................................................................................... N° DE SERIE : ................................................................DATE DE LA VISITE TECHNIQUE : .................................... VEHICULE REMPLACE N° D'IMMATRICULATION : ................................................................................................................................................ DATE DE MISE EN CIRCULATION : .............................................................................................................................. JOINDRE LES PIECES INDIQUEES AU VERSO 2 Le soussigné, déclare sur l’honneur : - que les renseignements figurant sur la présente demande sont exacts ; - qu’il ne fait l’objet d’aucune condamnation à une peine d’emprisonnement pour infraction au Code de la Route, ni d’une mesure de retrait définitif d’une autorisation d’exploitation « taxi » ou d’un certificat de capacité de conducteur de taxi ; - être en conformité avec la réglementation sur l’immigration (pour les étrangers seulement). Fait à ......................................................... ................................ , le......................................... Signature : PIECES A JOINDRE : photocopie du certificat d'immatriculation du nouveau véhicule attestation d'assurance sans limite de tous les dommages pouvant résulter d'accidents causés du fait des propriétaires ou de celui de leurs préposés aux voyageurs transportés, à leurs bagages et à tous les autres tiers ancienne carte d'autorisation d'exploitation d'une voiture de petite remise
