accueil – service d`appui à la réussite

ACCUEIL – SERVICE D’APPUI À LA RÉUSSITE
DEMANDE DE CONSULTATION
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Nom et prénom :
Code permanent ÉTS :
Programme d’études :
Baccalauréat
Maîtrise
Doctorat
Autre :
Téléphone :
Courriel :
MOTIF DE CONSULTATION
Vie personnelle (anxiété, déprime, relations interpersonnelles…)
Je considère ma situation urgente (crise suicidaire ou situation grave nécessitant une consultation
immédiate avec un conseiller en relation d’aide).
Vous avez un diagnostic émis par un professionnel reconnu et vous désirez mettre en place des
accommodements.
Soutien académique
Développement des méthodes d’étude
Basse moyenne
Sanction académique (tutelle, suspension, exclusion)
Autres _____________________________________________________________________________
Monitorat en communication écrite
J'ai un projet de rédaction et je souhaite recevoir du soutien pour développer et structurer mon texte et améliorer la
qualité de mon français.
Consultez-vous ou avez-vous consulté d’autres ressources aux Services aux étudiants ?
Oui
Non
Si oui, quel est le nom de la personne consultée ? _____________________________________________
À l’usage du bureau
Référence faite par, en date du : _________________________________________________________________
Demande référé à : ____________________________________________________________________________
DC-SAÉ-01/17