L`assurance responsabilité civile professionnelle pour les cliniques

Canadian Association of Occupational Therapists
Association canadienne des ergothérapeutes
100-34 Colonnade Road, Ottawa, ON K2E 7J6
E-mail/ Courriel : [email protected]
Tel/ Tél : (800) 434-2268 • (613) 523-2268 ext./ poste 236
Fax/Télécopieur : (613) 523-2552
PROFESSIONAL LIABILITY INSURANCE PLAN
RÉGIME D’ASSURANCE
RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE
Name and Address of Clinic
Nom et adresse de la clinique
Clinic Name
Nom de la clinique
Clinic Address
Adresse de la clinique
City
Ville
Province
Postal Code
Province
Code postal
Business Telephone
CAOT Member Number
Téléphone du bureau
Numéro d’adhérent
Email
Courriel
APPLICATION FORM - OCCUPATIONAL THERAPY CLINIC INSURANCE
(for clinic owners who are insured with the Novex Insurance Company of
Canada for personal Professional Liability Insurance)
FORMULAIRE DE DEMANDE – ASSURANCE DE CLINIQUE D’ERGOTHÉRAPIE
(pour les propriétaires qui détiennent l’assurance responsabilité professionnelle
individuelle de la compagnie d’assurance Novex du Canada.)
OPTION 1
LIMITS: $5,000,000 / $5,000,000
PREMIUM: $63.00
OPTION 1
LIMITES : 5 000 000 $ / 5 000 000 $
PRIMES : 63,00 $
OPTION 2
LIMITS: $10,000,000 / $10,000,000
PREMIUM: $71.00
OPTION 2
LIMITES : 10 000 000 $ / 10 000 000 $
PRIMES : 71,00 $
Clinic owners who are occupational therapists must have individual professional
liability insurance as well as clinic insurance. Please complete the appropriate
section on your membership form.
Les propriétaires d’une clinique qui sont ergothérapeutes doivent détenir une
assurance responsabilité professionnelle individuelle, de même qu’une assurance de
clinique. Veuillez remplir la section prévue à cet effet sur votre formulaire d’adhésion.
NAME(S) OF OWNER(S) – ONLY IF THEY ARE OCCUPATIONAL THERAPISTS
CALCULATION OF PREMIUMS – TO INSURE THE CLINIC
NOM(S) DU/DES PROPRIÉTAIRE(S) – SEULEMENT S’ILS SONT ERGOTHÉRAPEUTES
$63.00 or $71.00 + PST (if applicable).
63,00 $ ou 71,00 $ + TVP (selon le cas).
N.B. Premiums are subject to Provincial Sales Tax in the following provinces
only: MB, ON (8%) and QC (9%).
N.B. : Les primes sous assujetties à la taxe de vente provinciale seulement dans les
provinces suivantes : MB, ON (8 %) et QC (9 %).
PAYMENT
PAIEMENT
$63.00 or $71.00* + __________ PST =
CALCUL DES PRIMES – ASSURANCE DE LA CLINIQUE
Total $ ____________
63,00 $ ou 71,00 $* + _________ TVP =
* Encerclez l’option de prime.
* Circle the premium option.
PAYMENT OPTIONS
Cheque
OPTIONS DE PAIEMENT
(payable to CAOT is enclosed)
There will be a $50.00 surcharge on all NSF cheques.
Visa / MasterCard
Total _____________$
NUMÉRO DE T.P.S. R100759877
GST REG. NO. R100759877
Expiry date
Chèque
(à l’ordre de l’ACE ci-joint)
Des frais de 50 $ seront exigés pour les chèques sans provision.
Visa / MasterCard
Date d’expiration
Cardholder name:
Nom du détenteur de la carte :
Signature:
Signature :
Date:
Date :
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