PROFESSIONAL LIABILITY INSURANCE PLAN RÉGIME D

Canadian Association of Occupational Therapists
Association canadienne des ergothérapeutes
100-34 Colonnade Rd, Ottawa, ON K2E 7J6
E-mail/Courriel : [email protected] • Fax/Télécopieur : (613) 523-2552
Tel/ Tél : (800) 434-2268 or/ou (613) 523-2268, ext./poste 221/246
PROFESSIONAL LIABILITY INSURANCE PLAN
October 1, 2016 to September 30, 2017
RÉGIME D’ASSURANCE
RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE
1 octobre 2016 au 30 Septembre 2017
Name and address of clinic
Nom et adresse de la clinique
Clinic name
Nom de la clinique
Clinic address
Adresse de la clinique
City
Ville
Province
Postal code
Province
Code postal
Business telephone
CAOT member number
Téléphone du bureau
Numéro d’adhérent
Email
Courriel
Fees: CAOT Professional Liability Insurance- Clinic coverage
FORMULAIRE DE DEMANDE – ASSURANCE DE CLINIQUE D’ERGOTHÉRAPIE
Option 1
Limits: $5,000,000 / $5,000,000
Premium: $63.00
OPTION 1
LIMITES : 5 000 000 $ / 5 000 000 $
PRIMES : 63,00 $
Option 2
Limits: $10,000,000 / $10,000,000
Premium: $71.00
OPTION 2
LIMITES : 10 000 000 $ / 10 000 000 $
PRIMES : 71,00 $
Clinic owners who are occupational therapists must have individual professional
liability insurance coverage as well as clinic insurance. Please complete the
appropriate section on your membership form.
Les propriétaires d’une clinique qui sont ergothérapeutes doivent détenir une
assurance responsabilité professionnelle individuelle, de même qu’une assurance de
clinique. Veuillez remplir la section prévue à cet effet sur votre formulaire d’adhésion.
Premiums are subject to Provincial Sales Tax in the following provinces
only: MB, ON (8%), NL (15%) and QC (9%).
Les primes sous assujetties à la taxe de vente provinciale seulement dans les
provinces suivantes : MB, ON (8 %), NL (15%) et QC (9 %).
Payment
PAIEMENT
$63.00 or $71.00* + __________ PST (if applicable) =
63,00 $ ou 71,00 $* + _________ TPS =
Total $ ____________
* Encerclez l’option de prime.
* Circle the premium option.
OPTIONS DE PAIEMENT
Payment options
Chèque
Cheque enclosed, payable to CAOT
Expiry date
(à l’ordre de l’ACE ci-joint). Des frais de 50 $ seront exigés pour les chèques sans
provision.
There will be a $50.00 surcharge on all NSF cheques.
Visa/MasterCard
Total _____________$
NUMÉRO DE T.P.S. R100759877
GST REG. NO. R100759877
/
Visa/MasterCard
Cardholder name:
Nom du détenteur de la carte :
Signature:
Signature :
Date:
Date :
Date d’expiration
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