MLS-Resiliation

MICRO LOGIC SYSTEMS
Votre Fournisseur d’Accès Internet
28 Rue Félix Broche, MAGENTA
BP13885, 98 803 NOUMEA CEDEX
Secrétariat : 24 99 24
Service Technique : 36 67 76 (12f/11s)
(du lundi au vendredi de 8h à 12h et de 13h30 à 17h)
EM@il : [email protected]
RÉSILIATION SERVICES MLS
Fournir avec : copie pièce d'identité du signataire*
* uniquement titulaire du contrat, ou gérant(e) de la société, ou personne ayant procuration
Code client : _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _
Société : _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Contact tél : _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Contact e-mail :_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _
 Service INTERNET
- NUMERO de ligne ADSL : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (numéro de téléphone fixe ou fax sur lequel est installé internet)
- Date de résiliation (chaque mois commencé est dû) : _ _ _ _ /_ _ _ _ _/_ _ _ _
(ne pas antidater, forfait mensuel du 01 au 31)
- Résiliation OPTimo ? :
 NON
 OUI
en cas de changement de FAI / titulaire
en cas de résiliation complète d'internet
 Je souhaite conserver, après résiliation, mon/mes boite(s) E-mail pour 1.050 FTTC/mois
jusqu'au : _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _/_ _ _ _ _ _(forfait mensuel du 01 au 31)
E-mail(s): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Autres services à résilier (chaque mois commencé est dû, ne pas antidater) :
 service(s) HÉBERGEMENT MAIL / WEB / DNS : Date de résiliation : _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _/_ _ _ _ _
Domaine : _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _
 service VOIP : Date de résiliation : _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _/_ _ _ _ _ _
 option IP FIXE : Date de résiliation : _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _/_ _ _ _ _ _
 Autres/observations : _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ __
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Cadre réservé à MLS
Dernier mode de paiement :
 Chèque :
 Prélèvement

Espèces
le : _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _/_ _ _ _ _ pour l’abonnement du mois de _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Le prélèvement automatique prendra fin lorsque toutes les factures concernant l’abonnement auront été acquittées
Date, signature, cachet de la société :
S.A.R.L au capital de 1.000.000 CFP - Ridet 194829-001 - Compte BCI 17499 00016 17036602015 76