La Route du cidre-05 mai 2016 La Route du cidre

La Route du cidre-05 mai 2016
La Route du cidre-05 mai 2016
I
"
I
I
I
N° Licence(obligatoire FFCT):
Club:
_________________________________
Département:
18
28
36
37
41
45 autre
Fédération:
I
Fédération:
___________________________________
I
NOM
PRENOM
___________________________________
Date naissance
I
I
PRENOM
_________________________________
Date naissance
Code Postal domicile
I
Code Postal domicile
I
I
I
I
I
I
I
I
Sexe
Circuit
I
I
I
I
I
Je respecte le code de la route
I
les pré-inscriptions non accompagnées du chéque ne seront pas prises en compte
NOM
Sexe
Circuit
FFCT
M
Route
28
42
62
87
103
128
Je respecte le code de la route
UFOLEP
Non-licencié
F
VTT
20
42
Signature:
En randonnée je respecte le code de la route en toutes circonstances
Tarifs :6€ réduction de 2€ sur présentation de la licence FFCT
Inscription courrier acceptées jusqu'au 28 avril 2016/ chèque à l'ordre de
ASPTT CHARTRES 4r Jean Perrin 28300 MAINVILLIERS
les pré-inscriptions non accompagnées du chéque ne seront pas prises en compte
autre
"
N° Licence(obligatoire FFCT):
Club:
___________________________________
Département:
18
28
36
37
41
45 autre
FFCT
UFOLEP
Non-licencié
autre
_________________________________
M
Route
28
42
62
87
103
128
F
VTT
20
42
Signature:
En randonnée je respecte le code de la route en toutes circonstances
Tarifs :6€ réduction de 2€ sur présentation de la licence FFCT
Inscription courrier acceptées jusqu'au 28 avril 2016/ chèque à l'ordre de
ASPTT CHARTRES 4r Jean Perrin 28300 MAINVILLIERS