ANESTHESIE DE L`OBESE POUR GASTROPLASTIE

Spécificités de prise en charge
de l’obèse
(Session IDE)
Pr G. Lebuffe
Pôle d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Huriez
CHU de Lille
Obésité: Définition

Excès de masse grasse entraînant des conséquences néfastes pour
la santé

BMI = IMC = Poids (kg)/[Taille (m)]2

Classification

Surpoids: IMC>25 kg/m2

Obésité: IMC>30 kg/m2

Obésité morbide: IMC>40 kg/m2

Obésité supermorbide: IMC>50 kg/m2

Obésité super-supermorbide: IMC>60 kg/m2
Prévalence de l’obésité


 population obèse

28,9 % des français en surpoids

12,4% d’obèses

380 000 obèses morbides (0,8 %)

24 000 obèses super morbides (0,05 %)
 recours à la chirurgie

Obésité comme facteur de risque de certains cancers

 chirurgie pour traiter l’obésité
Enquête INSERM : Obépi 2006
Calle. N Engl J Med 2003
Mortalité
 Faible prévalence (Dindo et al. Lancet 2003; 361:2032-35)
 Cohorte de 6336 patients dont 13% d’obèses et 4% d’obèses
morbides
 Mortalité obèses [6/808 (0,7%)] vs non obèses [72/5528 (1,3%)]
 Obésité: Pas un facteur de risque de complications postopératoires
 Mortalité après chirurgie bariatrique (DeMaria. NEJM 2007;
356: 2176-83)
 Mortalité de 0,1 à 2%
 Type de chirurgie
-
Bypass gastrique: 0,5%
Gastroplastie par anneau ajustable: 0,1%
Court-circuit biliopancréatique: 1,1%
Facteurs de risque de mortalité
 Sexe masculin
 Patients âgés
 Fistule anastomotique
 La gravité de l’obésité
 HTA
 Embolie pulmonaire
Livinsgston et al. Ann Surg 2002; 236: 576-82
Fernandez et al. Ann Surg 2004; 239: 698-703
Morino et al. Ann Surg 2007; 246: 1002-9
5 facteurs côtés 1 point: IMC>50 kg/m2, sexe masculin, HTA, fc de risque d’EP, âge > 45 ans
Risque: faible (0–1 pt); modéré (2-3 pts); élevé (4-5 pts)
Risque
Mortalité (cohorte de 4441 patients sur 4 centres)
Faible
5/2164 (0,2%)
Modéré
25/2142 (1,2%), 5 x plus de risque
Elevé
3/125 (2,4%), 12 x plus de risque
DeMaria et al. Ann Surg 2007; 246: 578-84
Morbidité post-opératoire
 Incidence de 0,05 à 17%.
Bowne et al. Arch Surg 2006; 14: 683-89
Sjöström et al. NEJM 2004; 351: 2683-93
 Répartition des complications (données personnelles)
 Incidence de 6,7% (736 interventions pour chirurgie bariatrique ou réparatrice)
 Complications chirurgicales
- Infection du site opératoire
- Fistules anastomotiques
 Complications médicales
-
Accidents phlébothrombotiques
Complications cardio-vasculaires
Complications respiratoires
Lésions des nerfs périphériques
Rhabdomyolyse
Complications postopératoires d’origine
chirurgicale
Infection du site opératoire
 Incidence plus élevée chez l’obèse
 Obèses [17/431 (4%)] vs non obèses [92/3555 (3 %)]: p=0,03)
Dindo et al. Lancet 2003; 361:2032-35
 Fréquence comprise entre 1,8 et 20%
Sjöström et al. NEJM 2004; 351: 2683-93
 Trois fois plus de risque pour un obèse de développer une infection
du site opératoire
De Oliveira et al. Am J Infect Control 2006; 34: 201-7
Facteurs de risque d’infection du site
chirurgical chez l’obèse
 Incision plus importante
 Temps d’intervention plus long
 Lésions mécaniques des écarteurs
 Epaisseur du tissus adipeux (seuil à 3,5 cm)
 Hypothermie
 Hypovolémie
  PtO2 (seuil à 40 mmHg)
Nystrom et al. J Surg Onco 1990; 45: 250-56
Mauermann et al. Anesthesiology 2006; 105: 413-21
Hypoxie tissulaire
Electrode O2 placée en sous cutané
PtO2 (mmHg)
Obèse
MS
BO (PaO2=150 mmHg)
BO (PaO2=300 mmHg)
SSPI
Postopératoire (J1)
36 (30, 55)
47 (39, 75)#
43 (37, 54)
48 (39, 58)
Non obèse
Cicatrice
MS
Cicatrice
42 (36, 60)
51 (42, 57)
57 (53, 72)*
76 (56, 92)#*
54 (47, 64)*
52 (45, 58)
62 (49, 68)*
52 (43, 62)
*: p<0,05, obèse vs non obèse; # PaO2 150 vs 300 mmhg
Kabon B et al. Anesthesiology 2004; 100: 274-80
Prévention des infections du site
chirurgical
 Normothermie
 Normovolémie
 Maintien de la glycémie < 2 gr/l
 Oxygénation
 Antibioprophylaxie
 Laparoscopie
Hedrick et al. J Am Coll Surg 2007; 205: 432-8
Mauermann et al. Anesthesiology 2006; 105: 413-21
Obèse morbide et chirurgie bariatrique
Gastroplastie
Gastrectomie long.
Indication: IMC < 50
kg/m2
Indication: IMC < et > 50
kg/m2
Principes:  poche
gastrique et orifice de
drainage
Principes: Restriction 75%
vol gastrique soit un vol
résiduel de 60 à 250 ml
By-pass gastrique
Indication: IMC > 50 kg/m2
Principes:  poche
gastrique (division estomac)
+ malabsorption
(anastomose jéjunum
proximal)
Voie d’abord coelioscopique pour l’ensemble de ces techniques
Fistule anastomotique
 Complication redoutée chez l’obèse
 Incidence de 2 à 4% (bypass gastrique, gastrectomie
longitudinale)
 Symptomatologie trompeuse



Tachycardie
Fébricule
Dyspnée isolée
Hamilton et al. Surg Endosc 2003; 17: 679-84
 Coelioscopie diagnostique au moindre doute
 Prévention



Expérience équipe chirurgicale
Test peropératoire d’étanchéité au bleu de méthylène
Contrôle radiologique du montage (J1-J2)
Opacification et Fistule anastomotique
Anse borgne
Poche
gastrique
Anastomose
gastro-jéjunale
Carucci et al. Radiology 2006; 238: 119-27
Opacification et Fistule anastomotique
Fuite anastomose gastro-jéjunale
Fuite
Anastomose
gastro-jéjunale
Carucci et al. Radiology 2006; 238: 119-27
Complications postopératoires d’origine
médicale
Incidence des accidents phlébothrombotiques
chez l’obèse
Etudes
Poids (kg) ou
IMC (kg/m2)
Nbre patients
Méthode
Prophylaxie
Fréquence (%)
TVP
EP
1,8
1,2
0
1,2
0,8
Printen (USA, 1978)
140 (70-250)
57
Doppler
Aucune
Holmès (USA, 1994)
135 (92-271)
65
Phlébo
Hépar., content.
Wesling (Suède, 1999)
119 (80-200)
119
Doppler
Dextran 70
1,7
Gonzalez (USA, 2004) 299 (188-483)
380
Doppler
Pneumatique +
HBPM
Héparine
0,26
Pneumatique +
HBPM
0,26
Prystowski (USA 2005)
51 (40-73)
106
Doppler
Lebuffe (France 2008)
50 (40-65)
736
Doppler
3,8
0,1
Compression pneumatique et prévention de
la phlébothrombose chez l’obèse
CPI avt l’induction + ambulation J0 (n=957)
Clements et al. J Am Coll Surg 2009; 208: 917-23
Embolie pulmonaire
 Evénement peu fréquent
 Principale cause de décès chez l’obèse
 EP chez 38,2% des obèses décédés (mortalité globale de 0,25% sur une cohorte de
13871 obèses morbides)
Morino et al. Ann Surg 2007; 246: 1002-9
 Etude autopsique après bypass gastrique (8 patients avec emboles pulmonaires sur
10 décès dont 3 directement liés à une EP)
Melinek et al. Arch Patho Lab Med 2002; 126: 1091-5
 Facteurs de risque
 Insuffisance respiratoire
 Insuffisance veineuse
 IMC > 55 kg/m2
Carmody et al. J Am Coll Surg 2006; 203: 831-7
 Mesures préventives +++
Complications cardio-vasculaires (1)
  comorbidités CV chez l’obèse





HTA
Coronaropathie
HVG
Dilatation OG
IC congestive
Kenchaiah S et al. NEJM 2002; 347: 305-13
  risque d’IDM
 Cohorte de 7271 patients dont 32,7% d’obèses
 0,5% d’IDM chez l’obèse vs 0,1% chez les non obèses (P<0,001)
Bamgbade O et al. World J Surg 2006; 31: 556-60
Complications cardio-vasculaires (2)
  risque d’ACFA chez
l’obèse morbide de plus de
5O ans après pontage
coronarien
 Remodelage de l’OG
(dilatation, fibrose)




Remodelage ventriculaire
Dysfonction diastolique du VG
 volume circulant
Inflammation et stress oxydatif
liées à l’obésité
Echahidi et al. Circulation 2007; 116: I-213-9
Obésité et SAS

Incidence du SAS chez l’obèse
 24% des hommes
 9% des femmes
 4% des hommes
 2% des femmes

Diagnostic polysomnographique
Diagnostic clinique
Obésité comme un facteur de risque indépendant de SAS
 60 à 90% des patients avec un SAS sont obèses
Benumof. Curr Opin Anaesthesiol 2004

Patients à risque de morbidité périopératoire
 Intubation et ventilation difficile
 Obstruction postopératoire des voies aériennes supérieures

Intérêt d’une prise en charge préopératoire du SAS
Prévention de l’obstruction postopératoire
 Anesthésiques de durée d’action courte voire ultra-courte
 Extubation « sur table »
 Décurarisation complète avec T4/T1 > 0,9
 Position ½ assise
 Analgésie post-opératoire
par technique loco-régionale de préférence
par analgésiques non morphiniques
à défaut par morphiniques
sous « couvert » d’une CPAP
Obésité et fonction respiratoire postopératoire
Hypoxémie:  SpO2 > 4% pdt 10s (n=40)
(n=31)
(n=9)
Shireen, Anesth Analg 2008
Risque d’hypoxie postopératoire: x 2,3; présence ou non d’un SAOS; curarisation résiduelle;
morphiniques
Prévention: Position 1/2 assise, oxygénothérapie, CPAP, BIPAP
Keith Rose, Anesthesiology 1994
Eichenberger, Anesth Analg 2002
Optiflow et VNI: des solutions en cas de dysfonctions des échanges
respiratoires et/ou de la pompe ventilatoire
IRA Post-Extubation : VNI Préventive
Sélection : obésité (IMC  35 kg/m2)
Critères d’évaluation
Groupe VNI
Groupe O 2
n = 62
n = 62
6 (1 0 % )
16 ( 26 % )
0 .0 3
3 (12%)
10 (45%)
0.03
6 (1 0%)
13 ( 21% )
0 .1 4
Pneumopathies nosocomiales , n (%)
3 (5%)
9 (15 %) %)
0.13
Bactériémies , n (%)
2 (3%)
5 ( 8%)
0.44
11 .8  7.9
1 8.2  11 .2
< 0.001
14.5  9.8
22.1  14.6
0. 04
20.6  10.6
26.0  1 1.3
0 .007
8 ( 13% )
15 ( 24% )
0 .17
4 (16%)
11 (50%)
0.03
IRA post -extubation , n (%)
Si hypercapnie *
Réintubation, n (%)
Durée de séjour en réanimation (j)
Si hypercapnie *
Durée de séjour intra - hospitalière (j)
Mortalité hospitalière , n (%)
Si hypercapnie *
* lors de l’épreuve de VS
p
El Solh A et al. Eur Respir J. 2006
Rhabdomyolyse
 Incidence
 Elevée en chirurgie bariatrique avec les
IMC les plus élevés: 22,7 % (Obes Surg
2004; 14: 91) et 26,5 % (Obes Surg 2006;
16: 1365)
 Incidence globale: 1,6 % (données
personnelles)
ODDS
Ratio
IC 95%
P
5,5
0,90 - 33,4
0,06
Diabète
8
0,8 - 78
0,07
Bloc>4H
8,5
1,5 - 46
0,01
ASA 3
 Facteurs de risque
 IMC > 55 Kg/m2
 Durée du bloc
 Dosage CPK +++
 Traitement préventif
 Prévention de l’atteinte rénale
 Réanimation volémique et diurèse forcée
Lagandré et al. Obese Surg 2006; 16: 1365
Lésions nerveuses périphériques

Incidence de l’ordre de 0,4%

 risque comparé aux non obèses
Bamgdade et al. Word J Surg 2007; 31: 556-60



Nerf ulnaire au niveau de la gouttière épitrochléenne

Nerf sciatique poplité externe

Nerf fémorocutané
Facteurs favorisants

La chirurgie

Durée d’immobilisation

Diabète
Prévention
 Protection des points de compression par des dispositifs à type de mousse ou de gel
 Limiter l’abduction des membres supérieurs et inférieurs
Conclusions
 Pas de surmortalité chez l’obèse
 Pronostic influencé par la gravité de l’obésité
 L’embolie pulmonaire comme première cause de décès
 L’infection du site opératoire, les complications cardiovasculaires, respiratoires, les neuropathies périphériques et la
rhabdomyolyse comme principales complications
postopératoires
 Stratégie de prévention
 Toujours mettre en balance les risques et les bénéfices
attendus de la chirurgie