karate club mahle ingersheim

KARATE CLUB INGERSHEIM
BULLETIN D’ADHESION - SAISON 2016 / 2017
Nom (du pratiquant) : .........................................................
Prénom : ………………………………….….
Né(e) le : …../……./…........ à : …………..........................
Nationalité : ………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ………………………………
Ville : ……………………………………………………..…
.
Téléphone 1 : …………………………………
Téléphone 2 : ………………………………………….….
E-Mail : …………………………………………

Est parrainé(e)  Parraine : M / Mme ………………………………………………………...…….……..

Inscription dans la même famille (parent, enfant) : ………………………………………………..….……
Le dossier complet est à rendre lors de l’inscription :




Bulletin d’adhésion
Paiement de la cotisation (chèque à l’ordre de KC INGERSHEIM)
1 photo d’identité (nouvelle inscription)
Certificat médical
Montant de l’adhésion :
- 16 ans
+ 16 ans
Seniors
Tarifs
193 €
223 €
167 €
Le tarif comprend : la licence / l’assurance / la cotisation annuelle / un stage animé par Maître OSHIRO
Parrainage(1) : Tout membre du club à l’origine de l’inscription d’un nouvel adhérent bénéficiera de 10 € de
réduction sur le tarif d’inscription.
Remise «famille»(1): Pour une 2ème inscription dans la même famille une réduction de 20 € sur le tarif
d’inscription sera accordée.
(1)
réductions non cumulables.
Coupons sports et paiement échelonné acceptés.
Montant total du règlement :
Désirez-vous un justificatif ?
CHEQUE : .......................................
(à l’ordre de KC INGERSHEIM)
oui
non
Fait à ………………………………………. le …………………….
Signature :
ESPECES : ......................
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e), ............................................................................................. (père, mère, tuteur *)
Autorise mon enfant ………………………………………….. à suivre les séances d’entraînement du Karaté
Club INGERSHEIM.
Fait à ………………………………………. le …………………….
Signature :