Niveaux de preuve des nouvelles techniques de - Index of

Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 501–508
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Mise au point
Niveaux de preuve des nouvelles techniques de radiothérapie du
cancer de la prostate
What is the level of evidence of new techniques in prostate cancer radiotherapy?
M. Khadige a,∗ , D. Peiffert a , S. Supiot b
a
Département d’oncologie radiothérapie, institut de cancérologie de Lorraine, 6, avenue de Bourgogne, CS 30519, 54519 Vandoeuvre-lès-Nancy cedex,
France
b
Département d’oncologie radiothérapie, institut de cancérologie de l’Ouest, boulevard Jacques-Monod, 44805 Saint-Herblain cedex, France
i n f o
a r t i c l e
Mots clés :
Médecine fondée sur les preuves
Cancer de prostate
IGRT
RCMI
Hypofractionnement
Curiethérapie de haut débit de dose
Stéréotaxie
Hadronthérapie
r é s u m é
La radiothérapie des cancers de la prostate a fait l’objet de très nombreuses évolutions techniques,
tant sur le contrôle positionnel par imagerie, que par la technique d’irradiation en elle-même, à travers l’adoption de techniques de radiothérapie conformationnelle, sans puis avec modulation d’intensité
(RCMI), d’irradiation stéréotaxique, enfin prochainement d’hadronthérapie par protons ou ions carbone.
Toutes ces évolutions laissent espérer des traitements plus efficaces, moins longs, moins toxiques ou
moins coûteux. Cette revue fait la synthèse des niveaux de preuve des nouvelles technologies dans le
traitement du cancer de prostate.
© 2014 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous
droits réservés.
a b s t r a c t
Keywords:
Evidence-based medicine
Prostate cancer
Image-guided radiotherapy
IMRT
Hypofraction
HDR brachytherapy
Stereotactic surgery
Hadrontherapy
Prostate cancer radiotherapy has evolved from the old 2D technique to conformal, and then to intensitymodulated radiation therapy (IMRT) and stereotactic radiotherapy. At the same time, image-guidance
(IGRT) is routinely used. New techniques such as protontherapy or carbontherapy are being developed with the objective of increased efficacy, decreased treatment duration, toxicity or cost. This review
summarizes the evidence-based medicine of new technologies in the treatment of prostate cancer.
© 2014 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All
rights reserved.
1. Introduction
Avec plus de 50 000 nouveaux cas chaque année, le cancer de la
prostate reste de loin le cancer le plus fréquent chez l’homme [1].
Un grand nombre de ces patients atteints d’une tumeur localisée
est traité par irradiation seule ou conjointement à la chirurgie ou
l’hormonothérapie [2,3].
La technique de radiothérapie des cancers de prostate a
beaucoup évolué, passant d’une technique bidimensionnelle à
une radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle délivrée
par quatre faisceaux dans la prostate, les vésicules séminales
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (M. Khadige).
et les régions lymphatiques pelviennes. Cette radiothérapie
conformationnelle a elle-même évolué vers la radiothérapie
conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI, en anglais :
intensity-modulated radiation therapy, IMRT), utilisée depuis environ 15 ans, qui repose sur la variation d’intensité du faisceau dans
le volume irradié en permettant ainsi une majoration des doses
délivrées au volume cible tout en épargnant mieux les organes à
risque tels que la peau, l’intestin grêle, la vessie, le bassin et les
tissus mous. Dans le même temps, les techniques de curiethérapie
ont elles-aussi beaucoup évolué, avec le développement de celle à
haut débit de dose.
Cette revue de la littérature se propose de faire le point sur
les preuves cliniques de l’utilité de ces technologies récentes, en
s’appuyant sur l’échelle GRADE d’analyse des données médicales
[4], qui différencie les données apportées par les études cliniques
http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.06.021
1278-3218/© 2014 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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M. Khadige et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 501–508
en niveau de preuve élevé (essais randomisés de bonne qualité),
modéré (essais randomisés avec présence de biais ou étude observationnelle) et faible ou très faible (autre type d’étude).
2. Quelles sont les preuves du bénéfice clinique de la
radiothérapie guidée par l’image ?
Le guidage par l’image est une technique de contrôle tridimensionnel de la position des volumes cibles anatomiques avant,
voire pendant, chaque séance d’irradiation, qui permet de détecter et corriger les imprécisions à chaque fraction de traitement
[5,6]. La méthode repose sur des images portales avec des marqueurs fiduciels intraprostatiques implantés, une tomographie
conique (cone beam-CT, CBCT), des transpondeurs électromagnétiques intraprostatiques, une échographie ou une scanographie sur
rails. Les mouvements de la prostate surviennent pendant ou entre
les fractions, d’où l’utilité de repérer les décalages pour un repositionnement optimal [3,7].
Le guidage par l’image réduit les erreurs systématiques et aléatoires liées au repositionnement quotidien, ce qui améliore avec
certitude la qualité du repositionnement, notamment en cas de
dose totale élevée (plus de 76 Gy) [7]. Néanmoins, l’utilité clinique
du guidage par l’image dans la réduction de la toxicité de la radiothérapie prostatique n’a été démontrée que par des études de
niveau de preuve modéré. Plusieurs études rétrospectives comparant la toxicité d’une radiothérapie de forte dose avec et sans
guidage ont montré non seulement une nette réduction des symptômes digestifs, mais aussi une diminution de la toxicité urinaire
tardive [8–10].
Puisque la présence d’un rectum dilaté lors de la scanographie de repérage est un facteur de risque de rechute après la
radiothérapie [11], il a été aussi recherché si le guidage par
l’image pouvait améliorer le contrôle biochimique. Ainsi, une
étude suggère que le guidage par l’image pourrait permettre
d’améliorer le contrôle biochimique après radiothérapie à très
forte dose (86 Gy) [10]. Il ne permettrait tout de même pas de
réduire les marges du volume cible prévisionnel, notamment vers
le rectum, puisqu’une étude rétrospective a mis en évidence un
taux plus important de rechute biochimique après utilisation de
marges réduites couplée au guidage par l’image [12], même si
cela n’est pas retrouvé par toutes les équipes [13]. Ces données apparemment contradictoires soulignent la nécessité d’études
prospectives randomisées analysant l’influence du guidage par
l’image sur le contrôle tumoral. Les modalités du guidage par
l’image (quelle fréquence ? quel type de radiothérapie ?) restent
à définir. Une étude clinique française s’est intéressée à l’influence
d’un guidage par l’image quotidienne sur la toxicité et l’efficacité
de la radiothérapie des cancers de la prostate, en comparaison avec un guidage hebdomadaire [14]. Seule l’analyse de ces
résultats très attendus pourra définitivement démontrer avec un
niveau de preuve élevé que le guidage par l’image est indispensable en réduisant la toxicité de l’irradiation prostatique à forte
dose.
3. Quelles sont les preuves du bénéfice clinique de la
radiothérapie conformationnelle avec modulation
d’intensité et de la stéréotaxie ?
De multiples études randomisées ont permis de montrer que
des doses de radiothérapie de 74–80 Gy permettaient un meilleur
taux de contrôle tumoral que des doses de 65–70 Gy grâce à un gain
en survie sans rechute biochimique aux alentours de 10 %, tout en
générant une toxicité modérée [15–19].
Alors que la plupart des patients étaient traités par irradiation
conformationnelle tridimensionnelle, c’est pendant la phase de
recrutement de ces études, que la RCMI a commencé à se développer grâce au modèle de dosimétrie inverse et à générer une
meilleure homogénéisation dans la distribution des doses, ainsi
qu’un fort gradient de dose pour mieux protéger les organes à
risque [20]. Les premières études rétrospectives ont montré qu’à
3 ans l’incidence d’apparition d’une toxicité gastro-intestinale
de grade 2 ou plus était après RCMI réduite de près de 10 % par
rapport à la même dose délivrée par irradiation conformationnelle
tridimensionnelle [21].
Seules des données rétrospectives comparant radiothérapie
conformationnelle tridimensionnelle et RCMI ont été publiées, ainsi
que des données prospectives concernant les patients traités par
l’une ou l’autre des techniques extraites de chacune des études
randomisées montrant les bénéfices d’une majoration de la dose
(Tableau 1). Toutes ces données permettent de conclure que la
RCMI permet de réduire la toxicité liée à l’irradiation des tissus
sains en comparaison avec la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle. De plus, la RCMI permet de maintenir une qualité
de vie à moyen [22–24] et très longs termes comparables à celle
antérieure à la radiothérapie [25]. C’est pour ces raisons et malgré
l’absence de preuve irréfutable basée sur une comparaison directe
randomisée entre radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle et RCMI, que celle-ci est devenue le standard thérapeutique
dans le traitement des cancers de la prostate localisé car elle permet
une majoration de dose tout en diminuant la toxicité des organes
sains à proximité.
Plus récemment, l’arcthérapie volumétrique modulée s’est
développée pour offrir un temps de traitement significativement
réduit par rapport à la technique RCMI statique avec une distribution de dose au moins équivalente. De plus, le nombre d’unités
moniteur requises est diminué tout en délivrant significativement
moins de dose aux organes à risques [26]. En effet, l’utilisation d’un
nombre élevé d’unités moniteur par la RCMI pourrait contribuer
à entraîner un risque potentiel de cancer radio-induit, du fait de
l’augmentation de la dose intégrale [27].
Malgré un meilleur indice d’homogénéité et un temps de traitement plus court pour l’arcthérapie volumétrique modulée, mais
peut-être des doses moyennes supérieures délivrées aux organes à
risque, notamment l’intestin grêle [28–30], il n’existe qu’un faible
niveau de preuve de son utilité clinique par rapport à la RCMI,
et encore moins de preuve pour une supériorité d’une technique
d’arcthérapie volumétrique modulée par rapport aux autres [31].
La RCMI guidée par l’image permet d’envisager d’augmenter la
dose délivrée aux tissus tumoraux sans trop majorer la dose aux
organes à risque, ce qui autorise une réduction du nombre total de
séances sous la forme de traitements hypofractionnés [32].
Les essais cliniques randomisant des radiothérapies normofractionnées et faiblement hypofractionnées (une vingtaine de séances)
permettent de conclure à une tolérance comparable des deux
stratégies, mais à l’absence de supériorité des stratégies hypofractionnées en termes de survie sans rechute [33–35]. Des études
cliniques randomisées de plus fort effectifs dont les résultats sont
attendus prochainement, permettront de conclure définitivement
à une efficacité équivalente.
Des protocoles encore plus hypofractionnés ont vu le jour plus
récemment, tirant parti du recours à la stéréotaxie [36].
La radiothérapie stéréotaxique repose sur deux grands principes : une localisation précise de la cible en trois dimensions et des
doses élevées d’irradiation par fraction (plus de 6 Gy) permettant
une irradiation en une à cinq séances. Seules des études monocentriques rétrospectives ou de phase I/II ont été publiées, avec
des résultats encourageants (risque de toxicité de grade 2 ou 3 de
l’ordre de 10 % et bon taux de contrôle biochimique, aux alentours
de 95 %) [37]. Néanmoins, une étude de cohorte portant sur plusieurs milliers de patients suggère que l’irradiation stéréotaxique
majorerait la toxicité en comparaison avec la RCMI [38].
M. Khadige et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 501–508
503
Tableau 1
Études cliniques comparant les techniques de radiothérapie guidée par l’image et tridimensionnelle sur le plan de la toxicité et la qualité de viea .
Étude
Zelefsky et al., 2000 [21]
Nombre de patients
171
Technique de radiothérapie, doses
Résultats
RCMI : 81 Gy en 45 fractions
Pas de différence significative de toxicité génito-urinaire aiguë
ni tardive entre les deux techniques
Moins de toxicité gastro-intestinale aiguë de grade 1–2 et de
toxicité tardive à type de saignement de grade 2
À 2 ans : 2 % contre 10 % (p < 0,001)
61
Kupelian et al., 2002 [73]
52
76
Lips et al., 2007 [22]
Vora et al., 2007 [74]
92
78
145
271
Yoshimura et al., 2007 [23]
61
84
Zelefsky et al., 2008 [75]
Al-Mamgani et al., 2009 [76]
1571
Radiothérapie conformationnelle
tridimensionnelle : 72 Gy en
40 fractions
RCMI : 70 Gy en 28 fractions
Radiothérapie conformationnelle
tridimensionnelle : 78 Gy en
39 fractions
RCMI : 76 Gy en 35 fractions
Radiothérapie conformationnelle
tridimensionnelle : 70 Gy en
35 fractions
RCMI : 75,6 Gy
Radiothérapie conformationnelle
tridimensionnelle : 68,4 Gy
RCMI : 71,6 Gy
Radiothérapie conformationnelle
tridimensionnelle : 70,7–72,6 Gy
RCMI : 81 Gy en 45 fractions
Radiotherapie conformationnelle
tridimensionnelle : 66–81 Gy/1,8 Gy
par fraction
41
RCMI : 78 Gy en 39 fractions
37
Radiothérapie conformationnelle
tridimensionnelle : 78 Gy en
39 fractions
Toxicité rectale à type de saignement à 18 et 24 mois : 6 et 8 %
respectivement
À 1 mois, meilleure qualité de vie dans le groupe RCMI
Détérioration transitoire : douleur, dysfonctionnement,
symptômes urinaires dans les deux groupes
Dysfonction sexuelle durable dans les deux groupes
Contrôle biochimique à 5 ans ASTRO : 74,1 % contre 60,4 %
(p < 0,0001)
ASTRO et PHOENIX : 74,4 % contre 84,6 % (p = 0,0326)
Selon MOS 36 et UCLA PCI, profil similaire à 1 an au niveau de
la qualité de vie générale et spécifique
À 10 ans, incidence de toxicité génito-urinaire : 20 % contre
12 % (p = 0,01)
Toxicité tardive à 10 ans : 35 % contre 12 % (p < 0,001)
Toxicité aiguë gastro-intestinale de grade 2 ou plus : 5 % contre
13 % (p < 0,001)
Toxicité tardive à 10 ans : 42 (après toxicité aiguë) contre 9 %
(sans toxicité aiguë), p < 0,0001
Toxicité aiguë gastro-intestinale de grade 2 ou plus :
A 4,5 ans :20 %
A 6 ans : 61 %
p = 0,001
Toxicité aiguë gastro-intestinale de grade 3 ou plus : 0 % contre
13 % (p = 0,001)
A 5 ans, survie sans récidive biochimique (Phoenix) : 70 %
contre 61 % NS (p = 0,3)
Toxicité aiguë génito-urinaire de grade 2 ou plus : 53 % contre
69 %, NS (p = 0,3)
A 5 ans, survie sans récidive biochimique : 90 % contre 72 %, NS
(p = 0,07)
RCMI : radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité ; CTCAE : Common Terminology Criteria for Adverse Events ; ASTRO : American Society for Therapeutic
Radiology and Oncology ; MOS : Medical Outcomes Study ; UCLA PCI : Prostate Cancer Index de l’Université de Californie – Los Angeles ; NS : non significatif.
a
Qualité de vie selon le Radiation Therapy Oncology Group et l’European Society for Radiotherapy and Oncology
Des études randomisées comparant une radiothérapie normofractionnée et une radiothérapie hypofractionnée de forte dose en
conditions stéréotaxiques sont donc attendues avec impatience, et
il est donc trop tôt pour conclure à un niveau de preuve élevé du
bénéfice clinique de cette technique.
4. Quelles sont les preuves du bénéfice clinique d’une
curiethérapie de haut débit de dose ?
Alors que la curiethérapie de bas débit de dose repose sur
l’insertion de grains radioactifs délivrant leur rayonnement sur plusieurs semaines, la curiethérapie de haut débit de dose implique
l’insertion de gaines intraprostatiques dans lesquelles des sources
hautement radioactives sont placées pour une durée et un nombre
de séances très limités. Le Groupe européen de curiethérapie de
l’European Society for Radiotherapy and Oncology (Gec-ESTRO)
propose cette technique pour les cancers classés T1b-T3bM0, sans
critère strict pour le score de Gleason ou la concentration PSA.
Ses principaux critères d’exclusion sont un volume de la prostate
dépassant 60 ml, une atteinte du col de la vessie, la présence d’un
syndrome obstructif majeur et les contre-indications à l’anesthésie
[39].
La curiethérapie de haut débit de dose a été utilisée comme
complément de dose après une radiothérapie externe. Plusieurs
études rétrospectives ont montré la faisabilité de ce traitement
avec une bonne probabilité de survie sans rechute biochimique,
que la radiothérapie soit normofractionnée ou hypofractionnée et
un taux particulièrement élevé de contrôle de la maladie [40–45].
Par ailleurs, le profil de toxicité est plus débattu, même s’il est
encourageant, car les résultats publiés dans la littérature sont discordants) avec une tendance à observer une toxicité tardive sévère
faible (Tableau 2) [41,42,44,46–55].
Deux études randomisées ont montré la supériorité de la
radiothérapie externe complétée d’une curiethérapie sur la radiothérapie externe seule, sous réserve de celle de Sathya et al., qui
ont délivré des doses faibles par iridium en 48 h [46,54]. Il existe
donc des preuves de niveau élevé sur la place de la majoration de
dose d’irradiation à l’aide d’un boost de curiethérapie de haut débit
de dose complétant une radiothérapie externe de dose modérée.
Par ailleurs, il a été montré que l’association d’une curiethérapie
de haut débit de dose et d’une RCMI améliorait la probabilité de
504
Tableau 2
Résultats et toxicité d’un boost de la curiethérapie de haut débit de dose par rapport à la radiothérapie externe.
Type
Hoskin et al., 2012 Randomisée
[46]
Zwahlen et al.,
2010 [42]
Kestin et al., 2000
[40]
Nombre de
patients
Hypofractionné
108
HDD + Hypofractionné
HDD + normofractionné
110
196
Rétrospective
Normofractionné
HDD + normofractionné
Normofractionné
HDD + normofractionné
391
34
24
344
Rétrospective
Normofractionné
344
Prospective
HDD + Hypofractionné
Hypofractionné
HDD + normofractionné
100
55
161
Rétrospective
Luo et al., 2012 [41] Rétrospective
Khor et al., 2012
[77]
Akimoto et al.,
2006 [44]
Mode de traitement
Dose totale
HDD (Gy)
Dose totale de
Dose par
fraction (Gy) radiothérapie
externe (Gy)
Préservation
érectile (%)
Toxicité tardive
selon RTOG
grade 3–4 (%)
Survie sans
récidive
biochimique (%)
Bas risque
Risque
intermédiaire
Haut risque
Génitourinaire
Gastrointestinale
2,75
55
60
62
70
4 (2)
2
NR
17
20
8
6
35,75
46
100
NA
89
80
80
80
11 (8)
7,1 (6,6)
0
0
NR
NR
20
6
NA
71
82
72
66
71
4–6
70
45–58
63–76
46
71
12–17
66
7,1 (NR)
8,8 (NR)
44 (NR)
12 (12)
0
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
74
NA
31
31
0,3 (0,3)
NR
NR
51
69
46
NR
NR
67
NR
NR
NA
NR
NR
NA
NR
NR
NR
1
2
NR
10
26
NR
15–21
5–9
16–21
6–11
NR : non rapporté, NA : non applicable, HDD : curiethérapie de haut débit de dose ; RTOG : Radiation Therapy Oncology Group.
M. Khadige et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 501–508
Étude
M. Khadige et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 501–508
survie sans récidive et ce quel que soit le stade de la maladie [56]. Il
n’existe toutefois pas d’étude ayant comparé un boost d’irradiation
externe et un boost de curiethérapie de haut débit de dose, qui pourrait définitivement apporter la preuve irréfutable de la place de la
curiethérapie de haut débit de dose dans l’irradiation des cancers de
risque intermédiaire ou élevé, bien qu’une telle étude serait biaisée
[57].
De même, aucune étude randomisée n’a comparé la curiethérapie de haut débit de dose exclusive à celle de bas débit de dose ou la
radiothérapie externe. Dans ce sens, l’essai du Groupe d’étude des
tumeurs urogénitales (Gétug) P05 en cours consiste en une évaluation médico-économique d’une radiothérapie externe complétée
d’une curiethérapie par comparaison à une radiothérapie externe
exclusive dans les cancers de la prostate à risque intermédiaire.
À la différence du bas débit de dose, le haut débit engendre
une toxicité urinaire plus brève, qui se rapproche de la radiothérapie externe avec une perturbation de l’IPSS (International Prostate
Score Symptom) les deux premières semaines après l’implantation,
puis un retour à la normale à 2–3 mois du traitement [55,58].
Les études récentes ont amené à suggérer l’intérêt de cette
méthode comme traitement exclusif des cancers de pronostic favorable, avec une toxicité réduite par rapport à celle observée après
des implants permanents d’iode. La technique a été rapportée dans
plusieurs études de phase 2 pour des tumeurs de pronostic favorable, avec des résultats qui semblent prometteurs en termes de
contrôle de la maladie et une faible toxicité [45,59].
5. Quel est l’apport clinique des hadrons, protons et ions
carbone, dans la radiothérapie des cancers de prostate ?
La protonthérapie par faisceaux de 60 et 250 MeV améliore la
distribution de dose au sein des tissus traités en permettant une
conformation de haute précision. Cette supériorité balistique sur
la radiothérapie par photons explique son développement dans
le traitement des tumeurs profondes, ou semi-profondes, situées
505
à proximité d’organes à risque et nécessitant un haut niveau de
dose [60]. La protonthérapie peut être délivrée selon une technique
conformationnelle, la plus répandue, mais aussi avec modulation
d’intensité selon la technique de pencil beam scanning [61].
Les études dosimétriques sont en faveur de la protonthérapie en
termes de réduction de la dose moyenne délivrée aux tissus sains
et de risque théorique de diminution du risque de cancer secondaire, ce que semblent confirmer les études cliniques de phase I/II
de protonthérapie du cancer de prostate (Tableau 3). Ces études,
parfois anciennes, n’ont pas comparé RCMI et protonthérapie. Une
étude de phase III randomisant la dose du boost en protons a
retrouvé une meilleure probabilité de survie sans rechute biochimique sans majoration de la toxicité en augmentant la dose délivrée
par protons [62]. Cependant, aucune étude randomisée comparant directement irradiation par photons et protons n’a encore été
publiée, même si le recrutement se poursuit dans de nombreuses
études [63]. Cet enthousiasme vis-à-vis de la protonthérapie a été
tempéré par une large étude de cohorte comparant plusieurs milliers de patients traités par irradiation conformationnelle avec ou
sans modulation d’intensité et protons ne retrouvant pas de différence avec la RCMI en termes de toxicité digestive à 1 an [64], ce que
semblent confirmer des études de qualité de vie [65]. En l’absence
de preuves de niveau élevé, la protonthérapie ne représente pour
l’instant qu’une voie de recherche dans la radiothérapie des cancers
de la prostate. Cela est d’autant plus important que son coût largement supérieur à celui de la RCMI doit être justifié par un bénéfice
clinique important [66].
L’hadronthérapie par ions carbone présente le double avantage
d’un dépôt d’énergie limité en profondeur comme la protonthérapie et d’une efficacité biologique relative nettement supérieure aux
photons permettant une majoration de la dose biologique délivrée
dans la tumeur tout en minimisant l’irradiation des tissus adjacents [67]. Il n’existe actuellement que des études rétrospectives
favorables à un traitement hypofractionné, avec des taux de survie comparables à ceux des autres techniques de radiothérapie et
Tableau 3
Principales études utilisant la protonthérapie.
Étude
Stade
Shipley et al., 1995,
essai de phase III [78]
T3-T4
Slater et al., 2004, essai
de phase II, [79]
Ia-III
Zietman et al., 2005,
essai de phase III (essai
du PROG) [16]
T1b-T2
(PSA < 15 ng/ml)
Coen et al., 2011 [80]
Nombre de
patients
202
1255
393
84
Rayonnement
Dose (Gy)
Résultats
99 patients :
photons(50,4) + protons (16,8)
103 patients :
photons(50,4) + protons (25,2)
(67,2 contre 75,6) CGE
731 patients : photons
(45) + protons (30)
524 patients : protons (74)
(74/75) CGE
Contrôle local à 5 ans : 80 % contre 92 % (NS) (tumeurs peu
différenciées : 64 % contre 94 % [S])
Toxicité gastro-intestinale tardive de grade 1-2 :
12 % contre 32 % (S)
197 patients : photons
(50,4) + protons (19,8)
196 patients :
photons(50,4) + protons (28,8)
(70,2 contre 79,2) CGE
82 GyE
CGE : cobalt Gy équivalent ; S : significatif ; NS : non significatif ; PROG : Proton radiation oncology group.
Survie sans progression biochimique : 75 % à 5 ans, 73 % à
8 ans
Toxicité tardive de grade 3 ou plus :
Génito-urinaire 1 %
Gastro-intestinale : 1 %
Survie sans progression biochimique (5 ans) : 61,4 % contre
80,4 % (S)
Survie globale (5 ans) : 97 % contre 96 % (NS)
Toxicité urogénitale + gastro-intestinale tardive de grade
de plus de 2 : 2 % contre 1 %
À 10 ans, majoration de survie sans récidive biochimique de :
32,4 % si bas risque
16,7 % si haut risque en faveur du 2e groupe
Toxicité aiguë gastro-intestinale et génito-urinaire :
50 % de grade 1
14 % de grade 2
1 % de grade 3
À 18 mois, toxicité :
Génito-urinaire de grade 3 ou plus : 7 %
Gastro-intestinale de grade 3 ou plus : 1 %
Toxicité tardive gastro-intestinale et génito-urinaire
33 % de grade 1
26,1 % de grade 2
76,1 % de grade 3
506
M. Khadige et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 501–508
Tableau 4
Avantages, inconvénients et niveaux de preuve des nouvelles techniques de radiothérapie.
Technique
Avantages
Inconvénients
Niveau de preuve
RCMI
Diminution des doses aux organes à risque
Majoration de la dose à la cible
Diminution de la durée du traitement
Diminution du coût global du traitement
Radiobiologique (apoptose des cellules
tumorales)
Faible volume de tissus sains irradiés
Réduction des risques de cancers secondaires
Apte à l’hypofractionnement
Cancers secondaires ?
Modéré
Cancers secondaires ?
Modéré
Anesthésie générale
Conformation de haute précision
Faible irradiation des tissus sains par rapport à
la photonthérapie
Coût élevé
Installation compliquée et
limitée géographiquement
Élevé pour le rôle d’un boost de
curiethérapie de haut débit de
dose mais pas de comparaison
directe avec boost de RCMI
Faible
Stéréotaxie/Hypofractionnement
Curiethérapie de haut débit
de dose
Hadronthérapie
RCMI : radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité.
des taux de toxicité tardive acceptables de moins de 10 % [68]. Les
preuves de l’utilité clinique de l’hadronthérapie par ions carbone
doivent donc être apportées.
6. Conclusion et perspectives
Pour déterminer la place de chacune des nouvelles techniques
d’irradiation, une évaluation rigoureuse est indispensable. Si des
impératifs de qualité et de sécurité du traitement permettent
de valider indiscutablement la place de la radiothérapie guidée
par l’image, les bénéfices en termes de contrôle de la maladie
ou de réduction de la toxicité doivent être démontrés à l’aide
d’études posant spécifiquement la question de la technique de
radiothérapie. Toute nouvelle technique n’implique pas automatiquement qu’elle soit mieux tolérée et/ou efficace. Ainsi, il ne
faut pas oublier que de manière contre-intuitive, l’introduction de
la technique conformationnelle a engendré plus de rechutes que
la technique bidimensionnelle, probablement parce que les faisceaux d’irradiation plus larges de la technique ancienne traitaient
des zones tumorales infracliniques exclues de ceux plus petits
et mieux définis de la radiothérapie conformationnelle [69]. Les
preuves cliniques de l’utilité de ces nouveaux traitements restent
pour l’instant pour la plupart modérées (Tableau 4). Par ailleurs,
des techniques comme l’utilisation de gel d’acide hyaluronique
ou de ballonnet dans l’espace inter-prostatorectal sembleraient
améliorer l’indice thérapeutique [70,71]. A l’heure de la médecine
personnalisée, les nouveaux outils biologiques devront être validés de la même façon que pour les tests génomiques avant qu’ils
puissent servir à adapter la radiothérapie selon l’agressivité du cancer de prostate [72].
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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