Soumission d`assurance habitation

Soumission d’assurance habitation
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse postale
Téléphone
Résidence :
Code postal _____________
Protection
A moins de 300 m d’un bouche d’incendie
A moins de 8 km d’un poste de pompiers
O oui O non
O oui O non
Affectation
Structure
O Résidence principale
O Résidence louée
O Résidence secondaire
O Résidence saisonnaire
O Résistant au feu
O Maison mobile
O Immeuble commercial
O Bâtiment en construction
travail :
------------------------------
Adresse de la situation (si différente de l’adresse postale)
Profession/employeur
Code Postal
-------------------------Date d’achat ou
location depuis
Année de
Construction
Nombre de
Logis
__________
____________
Construction
Rénovation (Année)
Chauffage principale
O Bois
O Brique
O Cannexel
O Vinyle
O Aluminium
Chauffage secondaire
O Central
O Électrique
O Fournaise
O Géothermique
Franchise & Rabais
O Huile - réservoir (int) ou (ext)
O Relié Incendie
O Poêle à bois
O Relié Vol
O Gaz naturel
O Non-relié Incendie
O Gaz propane
O Non-relié Vol
Description des garantie
O $300
O $500
O $1,000
Rabais
O Non-fumeur
O Age d’or # membre : ____________
O Demeure à cette adresse depuis : __________
Entrée électrique : ____
Filage électrique : ____
Chauffage : ______
Plomberie : ______
Toiture : _____
Alarme
Bâtiment :
_______________
Dépendance : _______________
Biens meubles : ______________
Responsabilité civile : $2,000,000
Dommages causés par l’eau : __________
Entrée d’eau : ______________
Dommages d’eau au-dessus du sol : _______
Piscine : O oui O non
Dommages de mazout : O oui O non
Créancier : Nom & adresse
Réclamation : Date et description
Êtes-vous propriétaire ou gardez-vous un animal? Si oui – description s.v.p.
Assureur antérieur :
Nom de l’assureur présentement : ________________ # police : ____________ Échéance : _______
Nombre d’année d’assurance à votre nom sans interruption : _________________________
Avez-vous déjà été annulés ou refusés par un assureur : O non O oui (préciser) _____________________
Avez-vous un dossier criminel (plumitif) O non
Précisez (date – description)
O oui :
Envoyer