FICHE INSCRIPTION jeunes OK

OCG
FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION
ACTIVITES DE LOISIR JEUNES - Saison 2016-2017
Votre
identité
PHOTO
OBLIGATOIRE
même ancien
adhérent
NOM :
Prénom

Date de naissance
Port
Voie/rue :
CP
Attestation CE
oui
VILLE
non
Email (en Majuscules)
Je soussigné(e) père, mère, tuteur (nom et prénom)……………………………………………………….



Autorise l’OCG à prendre les mesures d’urgence en cas d’accident de mon enfant,
Conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au nom, autorise l’OCG à fixer,
reproduire, représenter les photographies et films de mon enfant pris lors des activités de
l’association (revues, site internet, publication dans la presse écrite, blog),
Accepte le règlement du club.
 renoncer
 souscrire
Déclare :
à l’assurance facultative individuelle Activité (art L321-4 du code du sport)
En cas de souscription, option choisie :
(Montant à rajouter à l’inscription)
 Mini
 Midi
 Maxi
2€
3.90 €
5.70 €
Date……/……../2016
SIGNATURE
Personne à prévenir
en cas d’accident:
Nom
Tel :
Activité
LOISIRS JEUNES
Horaire
Salle
Moniteur
Adhésion
Zumba enfants
mercredi
15h / 16h
Roland Petit
Pauline
120€
Street jazz
enfants
Mercredi
16h /17h
«
Thomas
120€
Street jazz ados
Mercredi
17h15/18h15
«
Thomas
120€
Hip Hop
Samedi
10h /11h
«
Thomas
120€
Hip Hop
Mardi
17h00/18h00
Thomas
120€
Tennis de table
Gymnase
⚠ les cours sont maintenus si minimum de 15 participants
CHOIX
TOTAL
Cadre réservé à l’O C G
Date du certificat médical :
(postérieur au 01/07/2016)
 Nouvel Adhérent
 Adhérent 2015/2016
 Moniteur/aide
 Adhérent antérieur
 Juge
 Membre du Bureau
Chèques vacances :……………..X……=
Règlements :
N°
Banque
N°
N°
Carte M’RA :
Code Etablissement