File - Baie d`Urfé Aquatic Club

2016 Membership Application Form
Formulaire de demande d'adhésion 2016
CATEGORY (IE)
Family/Famille
Adult Couple
Adult Single
Student (14+)
Senior Couple (65+)
Senior Single (65+)
Avant/Before
May 31, 2016
Non-Resident
$325
$220
$150
$125
$110
$75
$425
$290
$195
$165
$145
$100
Après/After
May 31, 2015
Frais carte de credit
Credit Card Fee
+3%
+$25
No refund on membership fees once the programs have begun
Aucun remboursement des frais d’abonnement après le début des programmes
For those who do not need to register children in swimming lessons, please fill out this form and send it along with a
cheque (payable to BDAC) or credit card number to: Pour ceux ou celles qui n’ont pas d’enfants à inscrire aux cours
de natation, veuillez remplir ce formulaire et l’envoyer avec un chèque (payable à BDAC) ou numéro de carte de
crédit à:
Melanie James, 43 Maxwell, Baie D’Urfé, H9X 3V6 ([email protected])
Family Name
Nom de Famille
City
Ville
Home Phone
Tél. Maison
Mother’s Name
Nom de la Mère
Father’s Name
Nom du Père
Street Address
Adresse
Postal Code
Code Postal
Emergency Tel
Tél. Urgence
Mobile Phone
Tél. Cellulaire
Mobile Phone
Tél. Cellulaire
Name/Nom
M/F
Age
Allergies/Epipen/Other Comment
Children
Enfants
Email / Couriel
Amount due
Montant à payer
Credit Card Carte de crédit
•
•
•
□
Cheque/Cash
#
Exp.
/
CVV:
rd
Registration for swimming lessons will take place at the Red Barn on Saturday, May 21 from 9am to 12pm and on
th
Tuesday, May 24 from 7:30pm to 9pm. Please bring this completed form and a cheque or credit card along with you.
L’inscription au cours de natation se fera à la Grange Rouge samedi, le 21 mai de 9 à 11:00 et mardi, le 24 mai de
19:30 à 21:00. SVP apportez ce formulaire rempli et un chèque ou carte de crédit avec vous.
Registration can be made for you and ONE other family. Vous pouvez vous inscrire ainsi qu’UNE autre famille.
No post-dated cheques – Aucun chèques post-datés
I do not give permission for photographs of my child (children) to be used for promotional materials (i.e.,
website, newsletters, pamphlets) Je n’autorise pas que des photos des mon (mes) enfant(s) soient
utilisées à des fins promotionelles (site web, bulletins, brochures)