Ministère de la Jeunesse et des Sports

CREPS PACA, SITE d’ANTIBES
DEPARTEMENT FORMATION
Avenue du 11 novembre - BP 47
06601 ANTIBES Cedex
Tel : 04 92 91 31 31 - Fax : 04 93 74 67 99
Site Internet : http://www.creps-paca.sports.gouv.fr Email [email protected]
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Stage de Pré-Qualification – du 1er au 5 février 2016
Kayak Eau Calme et Mer
A RENVOYER AU CREPS PACA SITE D'ANTIBES AVANT LE
19 Janvier 2016
Je soussigné(e) NOM .....................................................................................................................................................................
Nom de jeune fille ............................................................ Prénom ..............................................................................................
Sexe : M  F 
Date naissance ............................................... lieu/nais .......................................................................
Départ/naissance : /___/___/___/
Nationalité
Adresse ..........................................................................................................................................................................................
Commune .............................................................................................................................. Code Postal ...................................
Tel _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ Portable _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ E-mail :……………………….. @ ............................................................
Profession ou dernier emploi occupé : ……………………………………………………… .........
DESIRE M’INSCRIRE A LA FORMATION « Stages de Pré-Qualification Kayak Eau Calme et Mer » organisée sur le site d’Antibes
er
du 1 au 5 Février 2016
Tarif : 350 € (35 Heures) / semaine
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis.
Fait à ………………………………………………………………………………….. le …………………………………
Signature du candidat :
Personne à contacter en cas d’accident : Nom, prénom …………………………………………………………………………………………………..
Tel domicile :…………………………………………. Tel travail…………………………………………………
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A L’INSCRIPTION
1
- Photocopie de votre attestation d'assuré social (pas la carte mais l’attestation papier)
2
- Un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l'enseignement des Activités Nautiques de moins de 3 mois
(utiliser le modèle joint)
3
–Une attestation de 100 mètres nage libre, départ plongé et récupération d’un objet immergé à deux mètres de profondeur, délivrée
par une personne titulaire du Brevet d’Etat d’Educateur Sportif 1er degré option Activités de la Natation. (utiliser le modèle joint)
Stages de Pré-Qualification
Kayak Eau Calme et Mer
ATTESTATION DE NATATION
Je soussigné, M .............................................................................................................................................................
Titulaire du B.E.E.S. Option « Activités de la Natation » n° ...........................................................................
Délivré le .................................................................... à .................................................................................................
Certifie que M ................................................................................................................................................................
A satisfait à l’épreuve suivante :
Réaliser, sans limite de temps, un parcours de 100 mètres nage libre, départ plongé et
récupérer un objet immergé à deux mètres de profondeur.
Cette épreuve a été effectuée le ............................................................................................................................
A la piscine de ................................................................................................................................................................
Fait à .................................................................... le ......................................................................
Signature
Stages de Pré-Qualification
Kayak Eau Calme et Mer
CERTIFICAT MEDICAL
(Validité de moins de 3 mois avant la date du stage)
Je soussigné .............................................................................................................................................................................
Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour M ....................................................................................................
Et avoir constaté qu'il (elle) ne présente aucune contre-indication physique à la pratique et à l'enseignement du
sport et des activités nautiques en particulier.
Fait à .......................................................................................le .............................................................................................
Signature et cachet du médecin
Préciser toute allergie spécifique et tout médicament contre-indiqué
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IMPORTANT : de nombreux exercices sollicitent intensément le rachis lombo-sacré.
TOUT CERTIFICAT MEDICAL NE COMPORTANT PAS LE CACHET DU MEDECIN SERA RETOURNE