ex MUT2M - Malakoff Médéric

GARANTIE
FRAIS DE SANTÉ
Déclaration de changement de situation
NOM DE L’ENTREPRISE
N° SIREN
NOM et prénom du salarié
N° de Sécurité sociale
Dépar t de l’entreprise du salarié
La carte santé Malakoff doit obligatoirement être restituée
■ OUI
Carte jointe :
DATE DE FIN DE PRÉAVIS
Date et signature
du représentant
de l’entreprise
et cachet
Motif du départ
■ Licenciement
■ Démission
■ Préretraite
■ Mutation dans un établissement ou une filiale
■ Retraite
■ Invalidité
■ Décès
■ NON
le
du groupe adhérent à Malakoff Médéric
Modification de la situation familiale - Ajout de bénéficiaire
DATE DE L’ÉVÉNEMENT
(Joindre les pièces justificatives)
Personne concernée
Nom
Prénom
Qualité (cochez la case concernée) ■ Conjoint
■ Concubin ou pacsé
Né(e) le
■ Enfant
Nature de l’événement
■ Mariage de l’affilié (copie livret de famille)
■ Déclaration de vie maritale (attestation de vie maritale ou copie convention pacs)
■ Naissance d’un enfant (certificat de naissance)
■ Autre (à préciser)
N° Sécurité sociale (pour les enfants N° du parent sous lequel il est rattaché à la Sécurité sociale) :
Bénéficie d’une garantie complémentaire Frais de santé auprès d’un autre organisme : ■ OUI
Si NON, souhaite bénéficier de la transmission automatique avec la Sécurité sociale : ■ OUI
■ NON
■ NON
Modification de la situation familiale - Radiation d’un bénéficiaire
DATE DE L’ÉVÉNEMENT :
Personne concernée
Nom
Prénom
Né(e) le
■ Cessation de vie maritale
■ Fin de droit enfant (CDI-CDD, fin étude)
■ Autre (à préciser)
Nature de l’événement
■ Divorce
■ Décès (joindre un certificat de décès)
A utres changements
■ Changement d’adresse - Nouvelle adresse :
URRPIMMEC Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale
SMM Nº RNM 381 374 123 Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité
A retourner complété à votre centre de gestion
Date et signature
du salarié
le
SI2M/CPI AAZP0810-1746
■ Changement bancaire : Joindre un relevé d’identité bancaire.