CLUB SPORTIF ET ARTISTIQUE

CLUB SPORTIF ET ARTISTIQUE TOURS-CENTRE
FORMULAIRE DE DEMANDE D’ADHÉSION SAISON 2015-2016
(1 formulaire par adhérent)
Documents à fournir :
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Une photo d’identité ;
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Un certificat médical d’aptitude à la compétition dans la catégorie concernée et immédiatement supérieure ;
n° licence 2014-2015 :
Un certificat médical original par activité sportive d’absence de contre-indication à la
pratique de ce sport ;
Pour les enfants mineurs, la feuille d’autorisation parentale renseignée.
Nom
Prénom
Sexe
Date de
naissance
Exemple : DURAND
Martin
M
01/01/1991
Relevant ou non de la
communauté défense
Si oui : grade/affectation
SCH – DRH-AT / SDF
Carrière
Contrat
X
Coordonnées personnelles
Adresse civile complète : ... …………………………………………………………………………………….
 : …………….…………..
@ (Adresse mail personnelle hors intradef) : …………….…………….………………
Personne à prévenir en cas d’accident : nom, prénom, lien de parenté et numéro de téléphone :
...……………………………………………………………………………………………………………
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Je déclare avoir reçu une information sur le règlement intérieur du club (sur le site) et sur l’assurance contractuelle (en annexe) ;
Je reconnais avoir pris connaissance des garanties complémentaires (en annexe) et
je ne souscris pas / je souscris à la formule 1 – 2 – 3 (rayer les mentions inutiles) ;
Je m’engage à respecter les statuts et le règlement intérieur du club et le règlement interne de l’activité ;
J’autorise l’utilisation de mon droit à l’image ;
Je suis aussi membre d'une fédération délégataire ;
 nom de la fédération et n° licence : .................................................................... ;
Je m’assure de la présence effective du moniteur sur le lieu de l’activité avant de laisser un jeune
enfant ;
Je suis une personne en situation de handicap.
Adhésion
membres
Tarifs
1er adhérent
majeur
2ème
majeur
3ème
majeur
4ème
majeur
par adhérent
majeur supplémentaire
45 €
40 €
35 €
30 €
25 €
(16 € FCD / 29 € CSA TC)
moins de
18 ans
25 €
* Prendre en compte la participation par activité en sus des tarifs ci-dessus (cf. tableau au verso)
réglé par chèque n°
Banque
à l'ordre de CSA Tours-Centre
signature de l’adhérent
45 € +
€ de participation à (aux) activité(s)
Soit un total de : ………..€
validation du comité directeur
Activités proposées
ACTIVITE
PARTICIPATION
ANIMATEUR
PROPOSEE
(en sus de la cotisation CSA TC)
BADMINTON
10 €
ROGER Mickael
BILLETTERIE
0€
SUTTUN Priscilla
CHOIX DE
L’ADHERENT
5€
PIBAROT Steve
COURSE
D’ORIENTATION
(uniquement si adhésion au CSA
TC – impératif pour compétitions
FCD)
(correspondant du club civil)
CROSSFIT
10 €
POREZ Eric / RIMETZ
Christophe
CYCLISME
10 €
BARNETCHE Laurent
ESCRIME
30 €
(Hors licence et location de tenue)
LAROCHE Christophe
FUTSAL
5€
DAVOINE Gauthier
JEET KUNE DO
15 €
METAIS Sébastien
MOTO
5€
IMBERT Jonathan
PARACHUTISME
10 €
PHOUMMAVONGSA
Sengsouvanh
PARAMOTEUR
10 €
PLANTECOSTE Eric
TENNIS
5€
TAI CHI CHUAN
35 €
BAULAZ Stéphane
BÉNARD Éric
VOILE
5€
PHOUMMAVONGSA
Sengsouvanh
VOLLEY BALL
10 €
IMBERT Jonathan
CONTACT DEFENSE
10 €
?
Total participation
€