Formularz ogólny z tłumaczeniem PL (do wglądu)

ATTESTATION DE DETACHEMENT
Zaświadczenie o delegowaniu pracownika
Liberté * Egalité * Fraternité
REPUBLIQUE
FRANÇAISE
Ministère chargé
du travail
N°15553*01
DÉTACHEMENT D’UN TRAVAILLEUR ROULANT OU NAVIGANT DANS
LE CADRE DE L’EXÉCUTION D’UNE PRESTATION DE SERVICES PAR
UNE ENTREPRISE DE TRANSPORT
DELEGOWANIE PRACOWNIKA MOBILNEGO TRANSPORTU DROGOWEGO I ŻEGLUGI
ŚRÓDLĄDOWEJ W RAMACH ŚWIADCZENIA USŁUG PRZEZ SPÓŁKĘ TRANSPORTOWĄ
Modèle 1
A remplir par l’employeur
Do wypełnienia przez pracodawcę
Article R.1331-2 du code des transports
Cette attestation est valable pour une durée maximale de six mois à compter de sa date d’établissement
Niniejsze zaświadczenie obowiązuje przez okres maksymalnie sześciu miesięcy od daty wystawienia
Le formulaire d’attestation est établi en deux exemplaires dont l’un est remis au salarié détaché afin d’être
conservé à bord du moyen de transport avec lequel est assuré le service et l’autre est détenu par l’entreprise
d’accueil du salarié roulant ou navigant détaché.
Formularz zaświadczenia został sporządzony w dwóch kopiach, jedna dla delegowanego pracownika, do
przechowywania w pojeździe jakiego mu udzielono, druga dla spółki pożyczającej pracownika mobilnego transportu
drogowego i żeglugi śródlądowej.
Veuillez remplir toutes les rubriques
Prosimy o wypełnienie wszystkich nagłówków
EMPLOYEUR (pracodawca) ______________________________________
Nom ou raison sociale : ___________________________________________
Nazwa spółki:
Forme juridique de l’entreprise : __________________________________
Forma prawna
Adresse complète dans le pays d’établissement (n°, voie, ville et pays):
Pełny adres w kraju założenia (numer, ulica, kod pocztowy, miasto i kraj):
N° de téléphone : __________________________
Numer telefonu:
Courriel : _____________________________________________________________________________________
e-mail :
Références d’immatriculation au registre électronique national des entreprises de transport par route prévu par
l’article 16 du règlement européen (CE) n° 1071/2009 du 21 octobre 2009 :
Numer rejestracji krajowym rejestrze elektronicznym spółek transport drogowego (rozporządzenie (WE) nr 1071/2009 z dnia 21
października 2009)
NOM(S) DU/DES ORGANISME(S) DE RECOUVREMENT DES COTISATIONS DE SÉCURITÉ SOCIALE
Nazwa(y) organów pobierających składki ubezpieczenia społecznego _______________________________________
N- Modèle 1 - Annexe
DIRIGEANT(S) DE L’ENTREPRISE Dyrektorzy
Identité du dirigeant de l’entreprise :
Tożsamość dyrektora spółki:
Nom :
Prénom:
Nazwisko:
Imię:
Date de naissance :
Lieu de naissance (ville et pays) :
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia (miasto i kraj):
Le cas échéant, identité des autres dirigeants : ____________________________
Tożsamość innych dyrektorów, (jeżeli dotyczy):
REPRÉSENTANT EN FRANCE DE L’ENTREPRISE Przedstawiciele spółki na terenie Francji
Identité du représentant en France :
Tożsamość przedstawiciela na terenie Francji na okres świadczenia usług:
Nom ou raison sociale (le cas échéant) : ___________________________
Nazwisko lub nazwa spółki (jeśli dotyczy) :
Prénom : ____________________
Imię :
Adresse complète postale en France (n°, voie, code postal et ville) :
Pełny adres we Francji (ulica, numer, kod pocztowy, miasto):
N° de téléphone :
Numer telefonu:
Courriel : ______
E-mail :
FRAIS DE VOYAGE, DE NOURRITURE ET, LE CAS ECHEANT, D’HEBERGEMENT ENGAGÉES PAR
JOUR DE DÉTACHEMENT Koszty podróży, wyżywienia i zakwaterowania na dzień delegacji
Frais de voyage (cocher la case correspondante) :
Koszty podróży (zaznacz odpowiednie pole):
□ Prise en charge directe par l’employeur
Opłacane bezpośrednio przez pracodawcę:
□ Remboursement des frais avancés par le travailleur
Zwrot kosztów poniesionych przez pracownika:
Préciser son montant (en euros) : ___________
Podać kwotę do zwrotu, w €:
□ Versement d’une somme forfaitaire
Płatność ryczałtem:
Préciser son montant (en euros) : ___________
Podać kwotę ryczałtu, w €:
N- Modèle 1 - Annexe
Frais de nourriture (cocher la case correspondante) :
Koszty wyżywienia (zaznacz odpowiednie pole):
□
Prise en charge directe par l’employeur
Opłacane bezpośrednio przez pracodawcę:
□
Remboursement des frais avancés par le travailleur
Zwrot kosztów poniesionych przez pracownika:
Préciser son montant (en euros) :____________
Podać kwotę do zwrotu, w €:
□
Versement d’une somme forfaitaire
Płatność ryczałtem:
Préciser son montant (en euros) :____________
Podać kwotę ryczałtu, w €:
Le cas échéant, frais d’hébergement (cocher la case correspondante) :
Koszty zakwaterowania (zaznacz odpowiednie pole):
□
Prise en charge directe par l’employeur
Opłacane bezpośrednio przez pracodawcę:
□
Remboursement des frais avancés par le travailleur
Zwrot kosztów poniesionych przez pracownika:
Préciser son montant (en euros) :____________
Podać kwotę do zwrotu, w €:
□
Versement d’une somme forfaitaire
Płatność ryczałtem:
Préciser son montant (en euros) :____________
Podać kwotę ryczałtu, w €:
DATE D’EXPIRATION DE L’ATTESTATION (au plus tard 6 mois après sa date
d’établissement)
Data wygaśnięcia zaświadczenia (nie później niż sześć miesięcy od daty wystawienia) __________________________
Date d’expiration (Data wygaśnięcia):
Fait à______________ le ______________
Podpisane w
, w dniu
Signature et cachet de l'employeur :
Podpis i pieczęć pracodawcy
N- Modèle 1 - Annexe
Annexe
Załącznik
INFORMATIONS RELATIVES AU SALARIE ROULANT OU NAVIGANT DETACHE
Informacje dotyczące delegowanego pracownika mobilnego
Cette annexe doit être complétée par l’employeur du salarié roulant ou navigant détaché en France, qu’il soit
ressortissant de l’Union européenne ou d’un Etat tiers.
Pracodawca musi wypełnić niniejszy załącznik dla pracownika mobilnego oddelegowanego do Francji,
niezależnie czy pochodzi z kraju Wspólnoty lub innego kraju.
Nom : _________________________________ Prénom: ______________________________________
Imię:
Nazwisko:
Date de naissance :
Data urodzenia:
Lieu de naissance (ville et pays) :________________________
Miejsce urodzenia (miejscowość i kraj) :
Nationalité : _______________
Narodowość:
Adresse de résidence habituelle : ___________________________________________________________
Adres zamieszkania:
Date de signature du contrat de travail :
Data podpisania umowy o pracę:
Droit du travail applicable au contrat de travail :
Prawo pracy obowiązujące dla umowy o pracę:
Qualification professionnelle :
Kwalifikacje zawodowe:
Taux de salaire horaire brut (converti en euros le cas échéant) :
Stawka godzinowa brutto (w €)
N- Modèle 1 Annexe