QUESTIONNAIRE SUR LE SKI/PLANCHE À NEIGE (À remplir par la

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BMO Société d’assurance-vie
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QUESTIONNAIRE SUR LE SKI/PLANCHE À NEIGE (À remplir par la personne à assurer)
Proposition no :
Nom :
1.
Pratiquez-vous ou avez-vous l’intention de pratiquer le?
2.
Quel type de ski/planche à neige faites-vous?
acrobatie/freestyle
3.
ski
planche à neige
sur piste damées
Héli
CAT
Hors-piste
autre (spécifiez)
Quel est la nature de votre participation à ce sport?
Loisir
compétition
amateur
professionnel
4.
Veuillez spécifier le nombre de jours par année que vous pratiquez ce sport :
5.
Depuis combien d’années participez-vous à ce(s) sport(s)?
6.
Pratiquez-vous à ce sport:
7.
Utilisez-vous les services d’un guide ou organisateur de voyages?
8.
Avez-vous suivi une formation professionnelle?
9.
Utilisez-vous un détecteur d’avalanche?
seul
subvention
en groupe
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Si oui, veuillez nous fournir le nom de cette personne (entité)
Si oui, veuillez fournir les détails pertinents.
Non
10. Avez-vous déjà été impliqué dans un accident lors d’une participation à un sport d’hiver?
Si oui, veuillez fournir les détails pertinents.
11. Avez-vous l’intension de changer la nature de vos activités au cours des prochains 24 mois?
Si oui, veuillez fournir les détails pertinents.
Oui
Non
Oui
Non
12. Commentaires supplémentaires :
Je sais que les questions et réponses ci-dessus font partie de la proposition d’assurance que j’ai présentée à BMO Société d’assurance-vie
le
20
et qu’elles ont la même portée que si elles étaient contenues dans
le formulaire de cette proposition.
Fait à
le
Témoin
Marque de commerce déposée de la Banque de Montréal, utilisée sous licence.
MD
20
Personne à assurer
577F (2016/07/01)