QUESTIONNAIRE FINANCIER RELATIF À UNE ENTREPRISE

QUESTIONNAIRE FINANCIER RELATIF À UNE ENTREPRISE
Nom
Date de naissance (jj/mmm/aa)
1.
Année de constitution en société :
Dénomination sociale de l’entreprise :
Effacer le formulaire
Proposition no
Type d’entreprise :
Structure
 Propriétaire unique
 Société par actions  Société de personnes
But de l’assurance
 Personne clé
 Autre
 Convention d’achat/de vente
 Autre
 Créancier  Rachat d’actions
Propriétaires et dirigeants :
Nom et titre
2.
Assurance en vigueur
% de propriété de l’entreprise
Détails financiers (Veuillez joindre une copie des états financiers vérifiés, si disponibles).
Actif (Valeur comptable)
Passif
Juste valeur
marchande estimée
Courant
$ Courant
$
Immobilisations
$ Long terme
$
Autres
$ Autres
Total
$ Total
$ Valeur nette :
$
Ventes brutes
3.
But de l’assurance en vigueur
Juste valeur marchande
estimée de l’achalandage
$
$
$
Bénéfice net après impôts
Année dernière
$ Année dernière
$
Il y a deux ans
$ Il y a deux ans
$
Détails du prêt
Montant du prêt
Date de réception
Durée du prêt
Raison du prêt
$
$
4.
Est-ce que cette entreprise a déjà été obligée de procéder à une restructuration?
 Oui  Non Si « oui », veuillez préciser ci-dessous les dates et les raisons.
5.
Comment le montant d’assurance a-t-il été déterminé? Veuillez préciser les détails ci-dessous et joindre les calculs pertinents.
Je déclare que les réponses ci-dessus sont complètes et véridiques et je comprends qu’elles font partie intégrante de ma proposition pour la police demandée.
Signature du proposant
Signature du témoin
X
X
MC
Marque de commerce de L’Empire, Compagnie d’Assurance-Vie. Les polices sont établies par L’Empire, Compagnie d’Assurance-Vie.
1 de 1
D-0049-FR-06/11
Date (jj/mmm/aa)