Questionnaire sur la course automobile 137F

RÉINITIALISATION
QUESTIONNAIRE SUR LA COURSE AUTOMOBILE
Nom:
1.
BMO Société d’assurance-vie
60, rue Yonge, Toronto (Ontario) M5E 1H5
1-877-742-5244 • 416-596-4143 Téléc.
IMPRIMER
(À remplir par la personne à assurer)
Proposition no :
Quel est la nature de votre participation à ce sport?
2.
Depuis combien d’années courez-vous?
3.
Quelles leçons de conduite avez-vous pris et en quelle année?
4.
Quels véhicules de course utilisez-vous actuellement?
haut indice d’octane)
autodune
Loisir
compétition
amateur
professionnel
subvention
tous terrains (4 roues)
vintage
kart
midget
mini
dragster (
essence ordinaire
hot rod
sprint
sport (Can Am, Trans Am, Camel, IROC, production, ABC, Porsche, GT toutes américaines)
Formule (I, Atlantique, 3000, 2000, V, Super V, Ford)
5.
Genre de course :
circuit fermé
Indy
Autre (préciser)
collision
démolition
derby
endurance
rallyes
Autre (préciser)
6.
Nom des organismes de sanction
7.
Lieux où vous courez :
8.
Nombre de courses depuis 12 mois:
épreuves de vitesse chronométrées
Votre vitesse moyenne :
hors-route
Votre vitesse de pointe:
au cours des 12 prochains mois :
Par catégorie :
9.
Participez-vous à des courses non sanctionnées?
Oui
Non Si oui, veuillez donner toute précision utile : lieu, fréquence,
type de véhicule, vitesses.
10. Normes de sécurité appliquées aux véhicules utilisés dans les épreuves non sanctionnées.
11. Avez-vous déjà eu un accident lors d’une course?
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser.
12. Quels véhicules conduisez-vous pour vos déplacements quotidiens?
13. Avez-vous eu des contraventions des infractions au code de la route au cours des trois dernières années?
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser.
14. Quels sont vos projets futurs dans le domaine de la course ou avez-vous des commentaires supplementaires?
Je sais que les questions et réponses ci-dessus font partie de la proposition d’assurance que j’ai présentée à BMO Société d’assurance-vie
le
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et qu’elles ont la même portée que si elles étaient contenues dans
le formulaire de cette proposition.
Fait à
le
Témoin
Marque de commerce déposée de la Banque de Montréal, utilisée sous licence.
MD
20
Personne à assurer
137F (2016/07/01)