CENTRE NATIONAL DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

CENTRE NATIONAL DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE - DR NORMANDIE
Service des Ressources Humaines - Formation Permanente
INFORMATIONS SUR LA FORMATION
Titre :
Lieu :
Date :
Coût prévisionnel :
Organisme proposant la formation
CNRS
AUTRE : préciser
Nom, adresse et contact :
Stage non CNRS: joindre une copie du descriptif de stage
INFORMATIONS SUR L'AGENT
Nom usuel :
Prénom :
N° sécurité sociale :
Sexe : Date de naissance :
BAP :
F
M
Fonction :
Mél :
Tél. professionnel :
Si vous êtes agent titulaire du
CNRS
Si vous êtes personnel CNRS
non permanent
Si vous êtes personnel non
rémunéré par le CNRS
Délégation :
Statut :
Statut :
Statut :
□ Doctorant
□ Doctorant/BDI
□ Post-Doctorant
□ CDD
□ Autre (préciser) :
□ Administratif
□ Chercheur
□ Ingénieur
□ Technicien
□ Doctorant
□ Enseignant
□ Enseignant-chercheur
□ Etudiant-stagiaire
Employeur
□ public préciser :
□ privé
Chercheur : □ DR □ CR
Ingénieur : □ IR □ IE □ AI
Technicien : □ T □ AJT □ AGT
Numéro d'agent :
Date du contrat :
du
au
INFORMATIONS SUR LE LABORATOIRE
Intitulé et code du laboratoire :
Adresse du laboratoire :
Tél. :
Télécopie :
POUR ETRE PRIS EN CONSIDERATION CE DOCUMENT DOIT ETRE IMPERATIVEMENT REMPLI RECTO VERSO
ATTENTION : Les rubriques ci-dessous sont obligatoires. Si elles ne sont pas complétées,
la candidature ne pourra être traitée.
POSITIONNEMENT PAR RAPPORT A LA FORMATION
Activités exercées :
Résultats attendus de la formation :
Si ma candidature est retenue, je m'engage à suivre le stage dans son intégralité.
A
le
Signature du demandeur
Cadre à remplir par la Correspondant de formation :
Cette demande de formation est-elle inscrite dans le P.F.U. ?
A
OUI
le
Signature du correspondant de formation
AVIS DU DIRECTEUR D'UNITE/ CHEF DE SERVICE
Avis du directeur de l'Unité :
Avis du chef de service :
A
le
A
Signature du directeur
le
Signature du chef de service
Message(s) éventuel(s) à l'attention du Bureau de la formation :
Cadre réservé au Bureau de la formation
Demande de formation
Acceptée
Refusée*
* Motif :
CNRS - Délégation Normandie - Bureau de la Formation
UNICITE - 14, rue Alfred Kastler - 14052 CAEN Cedex 4
Téléphone : 02 31 43 45 37/09 Fax : 02 31 43 45 06
NON