CENTRE NATIONAL DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

CENTRE NATIONAL DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE - DR NORMANDIE
Service du Personnel et des Ressources Humaines - Formation Permanente
INFORMATIONS SUR LE STAGE
Titre :
Lieu :
Date :
Organisme proposant le stage : CNRS
Nom et adresse :
Code :
Prix :
AUTRE
Stage non CNRS: joindre une copie du descriptif de stage
INFORMATIONS SUR L'AGENT
Nom usuel :
Prénom:
N° INSEE :
Date de naissance :
Niveau d'études :
Nationalité :
Adresse personnelle :
Tél. personnel :
E.mail :
Tél. professionnel :
Sexe:
Agent CNRS
Numéro d'agent :
Indice :
BAP :
Délégation d'appartenance :
Catégorie :
Agent non CNRS
Grade/Fonction :
Nom et adresse de l'employeur :
INFORMATIONS SUR LE LABORATOIRE
(à ne compléter que lorsqu'il s'agit d'une première demande)
Intitulé et code du laboratoire :
Titre abrégé :
Adresse du laboratoire :
Direction Scientifique :
Tél. :
Télécopie :
POUR ETRE PRIS EN CONSIDERATION CE DOCUMENT DOIT ETRE IMPERATIVEMENT REMPLI RECTO VERSO
ATTENTION : Les rubriques ci-dessous sont obligatoires. Si elles ne sont pas complétées,
la candidature ne pourra être traitées.
Activités exercées :
Résultats attendus de la formation :
Si ma candidature est retenue, je m'engage à suivre le stage dans son intégralité.
A
le
Signature du demandeur
Cadre à remplir par la Correspondant de formation :
Cette demande de formation est-elle inscrite dans le P.F.U. ?
A
OUI
le
Signature du correspondant de formation
Avis du directeur de l'Unité :
A
le
Signature du directeur
Message(s) éventuel(s) à l'attention du Bureau Formation :
Cadre réservé au Bureau de la Formation Permanente :
Demande de formation
Acceptée
Refusée*
* Motif :
CNRS - Délégation Normandie - Bureau de la Formation Permanente
UNICITE - 14, rue Alfred Kastler - 14052 CAEN Cedex 4
Téléphone : 02 31 43 45 37/09 Fax : 02 31 43 45 06
NON