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ÉLECTIONS 2016
CHAMBRE DE COMMERCE ET D’INDUSTRIE DE RÉGION
NORD PAS DE CALAIS - PICARDIE ET CHAMBRE DE COMMERCE ET
D’INDUSTRIE CÔTE D’OPALE - LITTORAL NORMAND-PICARD
FORMULAIRE DE DÉSIGNATION DES ÉLECTEURS POUR L’ÉLABORATION DES LISTES ÉLECTORALES
MERCI DE COMPLÉTER / CORRIGER LES INFORMATIONS CI-DESSOUS ET DE RETOURNER VOTRE FORMULAIRE AVANT LE 30 AVRIL 2016
1 - IDENTIFICATION DE L’ÉTABLISSEMENT
MODIFIER OU COMPLÉTER CI-DESSOUS
N° SIRET
Catégorie d’établissement
Nom ou dénomination sociale
Enseigne (voir adresse ci-dessus)
Adresse (voir adresse ci-dessus)
Forme juridique
NAF
Activité (3)
Catégorie (4)
Nombre d’employés à l’adresse ci-dessus
Nombre d’employés dans la circonscription de la CCI
Côte d’Opale - Littoral Normand-Picard
Tél.
Fax :
Email
Site Web
2- ÉLECTEURS DE DROIT
Nom (nom de jeune fille) et prénom
REPRÉSENTANT LÉGAL (1)(5)
ou personne mentionnée au R.C.S.
ayant la capacité d’engager l’établissement à l’égard des tiers(6)
CONJOINT COLLABORATEUR (7) inscrit
au R.C.S.
Date de
naissance
Nationalité(2)
Fonction
Email
Tél.
Email
Tél.
3 - DÉSIGNATION D’UN MANDATAIRE (8)
Nom (nom de jeune fille) et prénom
Date et lieu de
naissance
Nationalité(2)
Email
Consultez la notice explicative en dernière page du formulaire
CCI LITTORAL
NORMAND-PICARD
Fonction dans l’établissement
Signature
du mandataire
4 - INSCRIPTIONS SUPPLÉMENTAIRES SUR LES LISTES ÉLECTORALES (9)
IMPORTANT
VOUS AVEZ PLUS DE 10 SALARIÉS
 MERCI DE COMPLÉTER LES CADRES A ET B
VOUS AVEZ MOINS DE 10 SALARIÉS ? MERCI DE COMPLÉTER UNIQUEMENT LE CADRE B
CADRE A
ÉLECTION DES MEMBRES DE LA CCI CÔTE D’OPALE - LITTORAL NORMAND-PICARD ET DE LA CCI DE RÉGION (10)
Electeur
supplémentaire
Votre effectif
De 10 à 49
salariés
1er électeur
De 50 à 99
salariés
2ème électeur
De 100 à 999
salariés
3ème électeur
de 100 à 199
Nom (nom de jeune fille),
Prénom
4ème électeur
de 200 à 299
5ème électeur
de 300 à 399
6ème électeur
de 400 à 499
7ème électeur
de 500 à 599
8ème électeur
de 600 à 699
9ème électeur
de 700 à 799
10ème électeur
de 800 à 899
11ème électeur
de 900 à 999
A partir de 1 000
salariés,
désignation
possible d’un
électeur
supplémentaire
par tranche de
250 salariés
12ème électeur
de 1 000 à 1 249
13ème électeur
de 1 250 à 1 499
14ème électeur
de 1 500 à 1 749
15ème électeur
de 1 750 à 1 999
16ème électeur
de 2 000 à 2 249
17ème électeur
de 2 250 à 2 499
18ème électeur
de 2 500 à 2 749
19ème électeur
de 2 750 à 2 999
20ème électeur
de 3 000 à 3 249
...
Consultez la notice explicative en dernière page du formulaire
Date et lieu
de naissance
Fonction
Signature
CADRE B
ÉLECTION DES DÉLEGUÉS CONSULAIRES (11)
Nom et prénom
Date et lieu de
naissance
Nationalité(2)
Fonction
Signature
de l’électeur
ÉTABLISSEMENT AU TITRE DUQUEL VOUS VOULEZ ÊTRE INSCRIT(E) (12)
INDIQUEZ VOTRE CHOIX :
Dénomination et adresse
de l’établissement
SIRET
SIGNATURE DU REPRÉSENTANT LÉGAL
OU DE LA PERSONNE MENTIONNÉE AU RCS AYANT LA CAPACITÉ D’ENGAGER
L’ÉTABLISSEMENT À L’ÉGARD DES TIERS
IMPORTANT
Chacun des électeurs désignés dans les tableaux ci-dessus doit apporter sa signature dans le
cadre prévu à cet effet. Il certifie ainsi sur l’honneur être ressortissant d’un État membre de
l’UE ou de l’EEE et n’être frappé d’aucune des incapacités prévues à l’article L 713-3 du Code de
Commerce
FORMULAIRE À RETOURNER AU PLUS TÔT ET IMPÉRATIVEMENT
AVANT LE 30 avril 2016
A l’aide de l’enveloppe T ci-jointe ou
Par voie électronique sous format PDF à l’adresse suivante : [email protected]
Pour tout renseignement sur les élections consulaires 2016
Contactez le
0820 20 62 59 (0,09€ TTC/min)
Adressez-nous un email
[email protected]
En application de l’article 27 de la loi du 6 janvier 1978, les informations de votre déclaration signalées par une * sont facultatives, les autres restent obligatoires pour le traitement de la déclaration. Elles ne feront l’objet de communications extérieures
que pour satisfaire à des obligations légales et réglementaires aux sous-traitants ou aux prestataires techniques dans le cadre
de leurs attributions respectives. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données vous concernant : pour
exercer ce droit, vous pouvez vous adresser au 0820 20 62 59 (0,09€ TTC/min).
Consultez la notice explicative en dernière page du formulaire
NOTICE EXPLICATIVE
Préambule
En vertu des dispositions de l’article L713-3-I du code de commerce, sont assimilées à des dirigeants les personnes qui exercent dans
l’entreprise des fonctions de président-directeur général, directeur général, président ou membre de conseil d’administration, président
ou membre de directoire, président de conseil de surveillance, gérant ou de cogérant, président ou membre du conseil d’administration
d’un établissement public industriel et commercial, directeur d’un établissement public industriel et commercial.
(1)
(2)
En ce qui concerne l’élection des Délégués Consulaires uniquement, seuls les ressortissants des Etats membres de l’Union
Européenne et les pays parties à l’Espace Economique Européen (Norvège, Islande et Lichtenstein) ; à défaut d’être ressortissant d’un
de ces Etats, l’électeur de droit peut désigner un mandataire répondant aux conditions requises.
Identification de votre établissement
(3)
Préciser l’activité réelle dans la colonne de droite.
(4)
Cette mention concerne la catégorie électorale qui se rapporte à l’activité : « Commerce », Industrie » ou « Service ».
Identification de l’électeur de droit de l’établissement et du conjoint collaborateur
(5)
Pour les sociétés en nom collectif et en commandite, indiquer sur le questionnaire le nom, la nationalité et la date de naissance de
l’associé représentant unique désigné par délibération expresse prise par la société qu’elle souhaite voir figurer sur la liste électorale.
Il s’agit en principe de la personne immatriculée au RCS ayant la capacité d’engager l’établissement secondaire à l’égard des tiers au
sens de l’article R 123-40 du code de commerce.
(6)
Les conjoints collaborateurs des électeurs à titre personnel sont électeurs dès lors qu’ils sont déclarés au RCS et qu’ils collaborent à
l’activité de leur époux sans autre activité professionnelle.
(7)
Désignation d’un représentant ou d’un mandataire de l’établissement
(8)
En tant qu’électeur de droit, si vous ne souhaitez pas ou ne pouvez pas l’être, vous pouvez désigner toute autre personne occupant
une des fonctions mentionnées au (1) ci-dessus au sein de l’entreprise. Vous pouvez également mandater un cadre dirigeant de la société occupant des responsabilités de direction commerciale, technique ou administrative au sein de l’entreprise ou de l’établissement.
Inscription des électeurs supplémentaires
(9)
Pour l’élection des membres de CCI, vous pouvez désigner des électeurs supplémentaires en raison du nombre de salariés employés
par l’ensemble vos établissements situés dans la circonscription de la CCI (cf. colonne de gauche du tableau qui indique les seuils
d’effectifs à prendre en compte).
Les personnes désignées comme électeurs supplémentaires doivent exercer dans l’entreprise ou dans l’établissement une des fonctions
mentionnées au (1) ci-dessus ou toute fonction impliquant des responsabilités de direction commerciale, technique ou administrative.
(10)
Le conjoint collaborateur déjà inscrit sur la liste électorale s’impute sur le nombre total d’électeurs supplémentaires auquel a droit
l’entreprise dans le cas où celle-ci a moins de 50 salariés.
Inscriptions d’électeurs supplémentaires pour les élections des délégués consulaires
Pour l’élection des délégués consulaires, vous pouvez aussi mentionner comme électeurs, en plus de ceux précédemment désignés,
d’autres personnes de votre entreprise ou de votre établissement exerçant des fonctions impliquant des responsabilités de direction
commerciale, technique ou administrative. Tous les électeurs doivent être ressortissants d’un Etat membre de l’UE ou de l’EEE (2)
(11)
Si vous êtes le représentant de plusieurs entreprises ou établissements de la circonscription de la CCI, vous ne pouvez voter que
pour une seule entreprise par ressort de tribunal de commerce. Si tel est votre cas, merci de choisir celle au titre de laquelle vous voulez
être inscrit sur la liste électorale des délégués consulaires.
(12)