designation d`un representant ou d`un mandataire
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designation d`un representant ou d`un mandataire
DESIGNATION D’UN REPRESENTANT OU D’UN MANDATAIRE Ce document devra présenter le cachet de l’entreprise et être retourné à l’aide de l’enveloppe T, si possible en même temps que le questionnaire, au plus tard le 30 avril 2016, et à défaut à l’adresse suivante : CCI LE MANS SARTHE Service Elections CS 91435 – 72014 LE MANS CEDEX 2 Je soussigné(e)(nom d’usage, nom de jeune fille, prénom(s)) ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ responsable légal ayant pour fonction : _____________________________________________________________________________________ au sein de l’entreprise (raison sociale) ______________________________________________________________________________________ sise au (adresse du siège social) __________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ inscrite au registre du commerce et des sociétés (RCS) du Tribunal de Commerce de ________________________sous le numéro (SIREN) _________________________________, employant ______________ salariés en Sarthe, mandate, conformément aux articles L713-3 et L713-8 du code de commerce, pour être inscrit sur la liste électorale et voter, à la place de l’électeur inscrit, pour l’élection des membres de la Chambre de commerce et d’industrie et des délégués consulaires du Tribunal de Commerce du Mans : Mandatement d’un électeur à la place de l’électeur inscrit Nom d’usage, nom de jeune fille, prénoms M ou Mme(1) ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Né(e) le : .........../..….…../…...….. Nationalité : ___________________________________________ Fonction exercée(2) : ___________________________________________ Siret de l’établissement : _______/_______/_______/___________ Adresse complète de l’établissement : Adresse : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Code postal : _______________ Ville : __________________________________________________________ Code APE : ________________ N° de téléphone (ligne directe) : ____ / ____ / ____ / ____ / ____ N° de portable : ____ / ____ / ____ / ____ / ____ E-mail direct : __________________________________________ Signature de l’électeur désigné Et sollicite de Monsieur le président de la Commission d’Etablissement des Listes Electorales son inscription. Par l’apposition de sa signature, la personne sus-désignée confirme les informations ci-dessus et reconnait n’être frappée d’aucune des incapacités énoncées aux derniers alinéas des articles L713-3 et L713-9 du code de commerce. Fait à ……………………………………….le ………………………………… Signature du Responsable légal Et cachet de l’entreprise (1) (2) Rayer la mention inutile Les représentants mentionnés aux articles L713-1, L713-2 et L7137 du code de commerce doivent exercer dans l’entreprise des fonctions de Président-directeur général, Directeur général, Président ou membre de conseil d’administration, Président ou membre de directoire, Président de conseil de surveillance, Gérant ou de cogérant, Président ou de membre du conseil d’administration d’un Etablissement public à caractère industriel et commercial, Directeur d’un Etablissement public à caractère industriel et commercial, soit, à défaut et pour les représenter à titre de mandataire, des fonctions impliquant des responsabilités de direction commerciale, technique ou administrative au sein de l’entreprise ou de l’établissement. (Articles L713-3 et L713-8 du code de commerce) Info Elections Tél : 02.43.21.00.03 Fax : 02.41.21.00.41 E-mail : [email protected] Site internet : www.lemans.sarthe.cci.fr CCI LE MANS SARTHE – 1, Bd René Levasseur - CS 91435 – 72014 LE MANS Cedex 2