Demande de remboursement de frais de santé

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C O N S E I L S P R AT I Q U E S
Demande de remboursement de frais de santé
• Prenez la précaution de faire des photocopies de tous les documents que vous envoyez.
• Essayez de grouper vos demandes de remboursement de façon à éviter les remboursements de faible montant.
• Joignez les factures originales acquittées et les prescriptions médicales détaillant les soins, la pathologie, les médicaments, les montants payés*.
• Demandez l’accord préalable pour les actes en série (comme la kinésithérapie), et ce à partir de 10 séances.
• Envoyez-nous votre demande dans les 12 mois qui suivent la date des soins.
• S’il s’agit de votre premier remboursement ou si vous avez récemment changé de compte bancaire, merci de joindre un justificatif de vos coordonnées
bancaires (il doit comporter votre n° de compte, le nom du titulaire, le nom et adresse de la banque, le code IBAN (Europe) - ABA (USA) - SORT(UK) ou autre).
Rappel : Si la devise de votre compte bancaire n’est pas celle dans laquelle les frais ont été engagés, le taux de change utilisé pour le calcul de vos remboursements
est celui que publie Natixis pour le dernier jour du mois précédant la date à laquelle les soins ont été effectués.
* Si votre contrat vous permet d’envoyer des justificatifs scannés, pensez à conserver pendant une durée minimale de 24 mois l’original de tous les documents joints à votre demande de remboursement.
Envoyez le tout au centre de gestion correspondant à votre zone géographique.
Pour plus d’informations, reportez-vous à votre guide pratique disponible sur
www.msh-intl.com/global dans votre Espace Assuré.
1
L’assuré
Nom_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Prénom_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Date de naissance_______________________________________________________________________________________________________________________________________ N° d’assuré________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pays d’expatriation _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Employeur __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Téléphone ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ E-mail __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Méthode de remboursement :
Chèque
Virement / devise :________________________________
2
Le ou les bénéficiaire(s) des soins
Nom et prénom
Date de naissance
Lien avec l’assuré
Rattachement à la sécurité sociale ou autre assurance
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
non
oui, précisez laquelle :___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
non
oui, précisez laquelle :___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
non
oui, précisez laquelle :___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
non
oui, précisez laquelle :___________________________________________________________________________________ 3
Les soins ou produits médicaux (utilisez une ligne par note d’honoraires)
Date
des soins
Prénom du
bénéficiaire des soins
Descriptions des soins, services,
produits médicaux ou dentaires
Nature de la maladie
ou de la blessure
Montant
Devise
réglé
Praticien / établissement
Pays
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• Si l’un des traitements est consécutif à un accident, merci d’en précisez la nature :
de transport
du travail
autre
Circonstances de l’accident :__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
N° des soins correspondants à cet accident (exemple 2,5,6) :_____________________________________________________________________________________________________ Date et lieu de l’accident :_____________________________________________________________________________________________________________
• Si l’un des traitements est lié à une maternité, merci d’indiquer les n° des soins correspondants :______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Date prévue de l’accouchement (jj/mm/aaaa) :______________________________________________________________________
Signature
Je certifie que les réponses données sur le présent formulaire sont sincères et véritables. Date : __________________________________________________________________ Les informations recueillies font l’objet de traitements destinés à la gestion et l’exécution des contrats proposés par notre groupe, ainsi que le respect des obligations légales. Conformément
à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978, modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer
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Signature de l’assuré :
MSH-DR-1EUR-1-V1
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