Demande d`Inscription Individuelle

ASSOCIATION FRANÇAISE
DE
JEET KUNE DO ET KALI PHILIPPIN
Association Fédérée auprès de la Fédération Française des Sports Travailliste (FFST)
Demande d’Inscription Individuelle
Photo
No #:
Informations Personnelles (A remplir lisiblement)
Nom :
Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Ville :
Pays :
Sexe:
Tél:
Taille :
Code Postal :
Mobile:
Poids:
@ Email :
Profession :
Employeur :
Connaissances et expertises que vous accepteriez de mettre volontairement au service de l’AFJKD et Kali pour certains évènements tels qu’écrire
pour la revue “Regards sur l’Inosanto Academy” par exemple :
Expériences en Arts Martiaux
Liste des systèmes / Styles étudiés
Années de pratique
Niveau ou degré
Nom de votre Instructeur
Lieu
1. ____________________________
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2. ____________________________
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3. ____________________________
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Raisons pour laquelle vous avez quitté votre ancien club :
Expériences en Jun Fan / Jeet Kune Do et Kali
Date de début de pratique Années de pratique
Nom de votre Instructeur
Niveau
Nombre de camps d’été?
Nombre de stages?
Adresse du Club :
1- Licence FFST seule 17 Euros (assurance incluse), permet la pratique du JKD et l'inscription aux stages d'été ou d'hiver.
□
2- Licence AFJKD 40 Euros = la licence FFST (assurance incl.) + la licence AFJKD qui vous permet d’enregistrer vos stages, vos
degrés techniques et/ou d’instructeur. Remise 10% sur les stages de weekend + la revue "Regards sur l'Inosanto" en fichier PDF. □
3- La licence AFJKD 50 Euros = la licence FFST (assurance incluse) + la licence AFJKD qui vous permet d'enregistrer vos stages,
vos degrés techniques et/ou d’instructeur. Remise de 10% sur les stages de weekend + 20 Euros de remise sur le stage d'été ou d'hiver + la revue "Regards sur l'Inosanto Academy" en fichier PDF ou imprimée.
□
Note pour les instructeurs, la licence est obligatoirement à 60 Euros avec tous les avantages mentionnés ci-dessus ainsi que vous
et votre club présentés sur le tout nouveau site de l'AFJKD et Kali. □
Je souhaite recevoir un Certificat d’Affiliation Personnel:
Oui___*/Non___. *Rajouter 15 € au prix de la Licence
Je souhaite recevoir un Certificat d’Affiliation de mon Club: Oui___*/Non___. *Rajouter 20 € au prix de la Licence
J’ai lu et je certifie que les informations données dans cette demande d’inscription sont exactes, et que je suis la personne qui a rempli ce formulaire.
La remise de cette demande d’inscription ne donne pas droit automatiquement à la licence de membre de l’A.F.J.K.D. et KALI, et celle-ci se réserve le droit d’accorder ou de refuser ladite licence à n’importe quelle personne. Etre membre de l’A.F.J.K.D. et KALI n’étant pas un droit, mais un privilège, celui-ci pouvant
être révoqué pour non respect des règles établies par celle-ci ou par l’Inosanto Academy dont l’AFJKD et son DTN sont les représentants officiels.
Par conséquent de toujours agir de manière responsable et irréprochable.
Signature__________________________________________ / _____________________________________________ Date ______________________________
Membre
/
Parent ou Gardien (pour les moins de 18 ans)
VEUILLEZ RENVOYER CE FORMULAIRE REMPLI ET SIGNÉ AVEC VOTRE CHÈQUE (A L’ORDRE DE A.F.J.K.D et KALI) + 2
PHOTOS D’IDENTITÉES À: A.F.J.K.D et KALI, 12 RUE MONTGOLFIER 59700 MARCQ-EN-BAROEUL FRANCE ou A.F.J.K.D et
KALI P.O. BOX 66796 LOS ANGELES CA 90066 USA Email: [email protected] ou [email protected]