doc1 er , 2 e et 3 e degré - FFST - Commission nationale de Penchak
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Plainte Transcription
FICHE D’INSCRIPTION AUX EXAMENS DES GRADES DE PENCHAK SILAT 1er, 2e, 3e DEGRÉ Madame Monsieur Nom : ................................................................ Prénom :................................................... Date de naissance : ……… / ……… /……… Collez ici votre photo d’identité Adresse :................................................................................................................................ ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Téléphone : ……………………………… E-mail : ..................................................................... N° licence FFST :……………………… Nom du club :........................................................ GRADE PRÉSENTÉ 1er Degré Date de l’examen : ……… / ……… /……… Lieu de l’examen : ……………………………………………………………………………….……………… 2e Degré 3e Degré Style pratiqué : …………………………………………………………………………………………………… DATE D’OBTENTION UNITÉS DE VALEURS DÉJÀ OBTENUES 1er Degré ……… / ……… /……… UV 1 ……… / ……… /……… UV 2 ……… / ……… /……… UV 3 ……… / ……… /……… 2e Degré ……… / ……… /……… UV 4 ……… / ……… /……… UV 5 ……… / ……… /……… UV 6 ……… / ……… /……… IMPORTANT : Pièces à joindre avec ce document dans un délai minimum de 30 jours avant la date de l’examen (cachet de la poste faisant foi), à : COMMISSION NATIONALE DE PENCHAK SILAT FFST 11 bis rue de Champigny - 94430 Chennevières sur Marne. • La photocopie des 3 dernières licences FFST, • Un certificat médical de moins de 3 mois, attestant de la non contre-indication de la pratique des arts martiaux, • Un chèque de 30€ à l’ordre de « Académie Franck Ropers ». Fait à …………………………………………………………… Signature du candidat Le ……… /……… /……… FÉDÉRATION FRANÇAISE DU SPORT TRAVAILLISTE Siège administratif : 51, Rue de la Gare - 78370 PLAISIR Agrément du Ministère chargé des Sports N° 13056 du 15 juin 1953
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