inscription au club

Formulaire d’adhésion 2014 avec clé-USB
Ce formulaire est à remplir et retourner si possible avec un règlement de 1xx
Euros (prix net - non assujetti à la TVA)
à l’ordre de Club AUTOMATION à l’adresses : Club AUTOMATION - 91, rue du Fbg St Honoré – 75008 Paris
(Information ci-dessous pour les virements bancaires)
(Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique. En application de l’article 34 de
la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce
droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à notre secrétariat)
Adhésion pour 2014 ………………………………………………………………………………………………..………100 €
Nombre de Clé-USB* (0 à 7): …..Cocher les années souhaitées ………..…………………………………..x fois 20 €
(Voir la liste en page 2)

2006
2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Soit un total de ………………..……€
Civilité :
M.
Mme.
Melle
Nom :……………………………………………….……………. Prénom :…………………………………………..…………
Coordonnées personnelles :
Adresse :……………………………………………………………………..…………….………………...............................
Code postal :……………….Ville :……….…………………………………………………………..… Pays :………………
Téléphone :……………………………Mobile :……………….…………
Courriel ……………………………..……………….@………………………………………………………
Coordonnées professionnelles :
Société :………………………………………………………………………………………………………………….…………
Adresse :………………………………………………………………………………...............................................................
Code postal :……………….Ville :……….……………………………………………………….Pays :……………………….
Téléphone :……………………………………………Mobile :……………………………………….………
Courriel :…………………………………..………….@………………………………………………….………………………
Site web entreprise : ………………………………………………………………………………………………………..…….
Pour correspondre avec le club : (case à cocher)
Utiliser : adresse personnelle>>> adresse professionnelle>>> 
Moyen : Courriel>>>
Courrier>>>
Référence pour le mode de paiement par virement bancaire :
HSBC – Agence Odéon 2, carrefour de l’odéon - 75006 Paris
RIB Banque : 30056 Agence : 00070 N° compte : 00705432680 Clé : 44
IBAN
FR76 3005 6000 7000 7054 3268 044
BIC CCFRFRPP
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Formulaire d’adhésion 2014 au club AUTOMATION
Association loi de 1901
Courriel : [email protected]
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code SIRET : 451 667 935 000 30
version 6/2/2014
* clé-USB : toutes les journées avec les conférences en PDF et MP3, les débats en MP3, les enquêtes et la dernière mise à jour
des informations sur le club (formulaires, annuaire …)
4 journées 2013 - Sûreté de fonctionnement, SCC, SNCC, API-superviseur, Ingénierie, cycle en V, méthodes agiles, Cybersécurité
4 journées 2012 – Communication et évolution IHM - Sûreté de fonctionnement - les métiers de l’automatisme – Evolution des actionneurs
4 journées 2011 (+ vidéo table ronde) - l'apport de l'automatisation à la gestion de l'énergie - Les systèmes d'aide à la décision - Améliorer
les performances par la modélisation des procédés - Conception sûre des applications de contrôle-commande
4 journées 2010 - L'usine numérique; mariage du réel et du virtuel - Nouvelles méthodologies et technologies pour l'amélioration de la sûreté Comment garantir la pérennité d’une installation automatisée ? - l'automatisation dans les infrastructures et le tertiaire
4 journées 2009 - La fonction sécurité - Les capteurs ont-ils réellement évolués depuis 5 ans - Réussir un projet industriel - Nouveaux
concepts et services, nouvelles technologies
4 journées 2008 - Etes vous réellement prêt en cybersécurité - Transfert des connaissances - Développement durable - Les automatismes
embarqués
4 journées 2007 - La maintenance prédictive pour maintenir en état de marche - Rendre la conduite des installations aux opérateurs - La
programmation : le maillon faible dans le cycle de vie des systèmes automatisés - Les technologies de communication
4 journées 2006 - les réseaux de terrain vers une approche rationnelle - La maintenance - Sécurité - quelles technologies et méthodologies
pour les automatismes de demain ?
Enquête facultative :
Comment avez-vous connu notre club ?
Vos remarques sur les activités du club :
Titre – Fonction (choix unique)
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PDG, DG, Gérant, Chef d'entreprise

Chef de Service
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Technicien

Presse
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






Directeur
Ingénieur, cadre, chef de projet
Enseignant, professeur, formation
Autres
Service – Département (choix unique)

Direction générale

Etudes, recherche et développement

Informatique

Production
 Maintenance
 Enseignement, formation
 Travaux neufs














Marketing, Commercial
Automatismes
Techniques et méthodes
Achat
Maintenance
Qualité
Autres
Nombre de salariés dans votre entreprise
1 à 50 : 
51 à 200 : 
201 à 500 : 
Catégorie de votre entreprise (choix exclusif)

Utilisateur Industriel

Importateur/Distributeur

Ingénierie, conseil, BE

Constructeur
 Intégrateur
plus de 500 : 





Segment de votre entreprise (choix multiple)
 Procédés continus
 Procédés manufacturiers
 Services
 SSII
 Utilisateur tertiaire
 Installateur
 Prescripteur
 Procédés batch

Tertiaire
Merci pour le temps passé à remplir ce formulaire.
Le président
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Formulaire d’adhésion 2014 au club AUTOMATION
Association loi de 1901
Courriel : [email protected]
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code SIRET : 451 667 935 000 30
version 6/2/2014