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mieux vivre l’incontinence
Je suis âgé, incontinent.
Dois-je me faire opérer ? De quel traitement puis-je bénéficier ?
3eme Conférence-débat de l’Institut TENA, Mulhouse
L’incontinence urinaire est une affection très fréquente chez la personne âgée. Elle
concerne plus de 80% des personnes âgées en institution et près de 30% des
personnes de plus de 65ans. S’il existe des thérapies efficaces pour guérir une
incontinence urinaire chez l’adulte jeune, la prise en charge du sujet âgé est
délicate et nécessite une grande prudence en raison de la fragilité de ces patients.
La conférence-débat réunissant urologues, chirurgiens et professionnels de la
santé a permis de faire un bilan complet des moyens de prise en charge de
l’incontinence urinaire en gériatrie et de répondre à de nombreuses questions.
• Pourquoi la personne âgée devient-elle incontinente ?
• De quel type d’incontinence la personne âgée souffre-t-elle
et comment le diagnostiquer ?
• Quel médicament utiliser chez le sujet âgé pour traiter une incontinence?
• Quelles sont les thérapies comportementales ? Qui peut en bénéficier ?
• Quand faut-il opérer une incontinence urinaire chez la personne âgée ?
• Quelle chirurgie pour quel type d’incontinence ?
Les Drs Yves Passadori, François-Nicolas Turpin-Wendling, Michèle Stoffel et Jean-Pierre Ansieau ont fait un point précis sur ces questions.
❚ Vieillissement du système urinaire et incontinence
DR YVES PASSADORI, GÉRIATRE, MULHOUSE
MODÉRATEUR : DR JEAN-PIERRE ANSIEAU
Chez le sujet âgé, les caractéristiques d’une miction normale décrites par sa
fréquence, son volume, sa facilité d’arrêt, son déroulement sans douleur et l’absence
de tout besoin résiduel, sont déficitaires et peuvent conduire à une incontinence
urinaire.
L’incontinence urinaire engendre des problèmes sociaux et hygiéniques
importants. C’est un motif d’institutionnalisation.
Qui est concerné ?
Ce sont essentiellement les femmes, isolées socialement, ayant des pathologies de
dépendance et une mauvaise santé. Les difficultés de locomotion, de manipulation,
de communication, les troubles neuropsychiques, l’hystérectomie et la ménopause
sont également associés à une incontinence.
Pourquoi la personne âgée devient incontinente ?
Quelques rappels de physiologie…
• Le contrôle nerveux
De se retenir… ON DÉCIDE… d’uriner
• Le sympathique s’active
• Le sympathique se met au repos
• Le parasympathique se met au repos
• Le parasympathique s’active
• Les sphincters sont contractés
• Les sphincters se relâchent
• Le col de la vessie est fermé
• Le col de la vessie s’ouvre
• La vessie se relâche
• La vessie se contracte
• La progression du besoin
RCS B 475 581 948
Disparaît avec l’âge
B1 Vague sensation 150 ml
B2 Besoin normal 250 ml
B3 Besoin urgent 350 ml
B4 Besoin impérieux 450 ml
Chez la personne âgée, le stade B1 diminue jusqu’à disparaître, le besoin est alors
moins ressenti et entraîne la fuite des urines si le besoin n’est pas satisfait à temps.
Le vieillissement de l’appareil vésico-sphinctérien
se fait à plusieurs niveaux :
❚ Vieillissement vésical
Avec l’âge, l’appareil vésical subit de nombreuses modifications. La capacité
vésicale se réduit, le taux de collagène augmente et les fibres musculaires diminuent.
Il apparaît des phénomènes de dépolarisation en tache d’huile favorisant
l’hyperactivité vésicale. De plus, une réduction de l’élasticité vésicale provoque
souvent l’apparition d’un résidu post-mictionnel.
Chez le sujet âgé, les modifications neurologiques sont très fréquentes, on observe
une diminution voire une disparition de B1 ayant pour conséquence un volume
de sécurité diminué entre le premier besoin et le besoin urgent B3.
❚ Vieillissement urétral
Le vieillissement urétral se traduit par une diminution de calibre et de longueur de
l’urètre avec un enfouissement du méat.
Chez la femme âgée, la carence hormonale est responsable d’un affaiblissement
de la musculature striée pelvienne entraînant ainsi une insuffisance sphinctérienne
avec moindre résistance à l’effort.
Chez l’homme, l’hypertrophie prostatique s’accompagne souvent d’une
hyperactivité vésicale ou d’une hypertonie urétrale.
❚ Vieillissement rénal
Une diminution de sécrétions de l’hormone antidiurétique ainsi qu’une diminution
du nombre des néphrons (conduisant à une faible concentration des urines) sont
souvent responsables de la nycturie observée chez le sujet âgé.
❚ Vieillissement neurologique
Chez le sujet âgé, contrairement à l’adulte jeune, on assiste à un
déséquilibre des systèmes sympathique et parasympathique en faveur du
système parasympathique : la vessie devient hyperactive. De même,
un déficit des voies afférentes avec diminution du nombre de
mécanorécepteurs vésicaux est observé. Il est également à noter que
l’âge contribue à une diminution du contrôle cortical conduisant à
des syndromes démentiels.
Les phénomènes de rétention et /ou d’incontinence urinaire
chez la personne âgée sont plurifactoriels et
apparaissent lorsque l’équilibre fonctionnel de
l’appareil vésico-sphinctérien est rompu.
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❚ Quel type d’incontinence touche la personne âgée ?
Comment faire le diagnostic ?
D’APRÈS LA PRÉSENTATION DU DR
YVES PASSADORI
Hyperactivité vésicale
Les étapes indispensables pour un bon diagnostic…
L’hyperactivité vésicale est le type d’incontinence le plus
fréquent chez le sujet âgé (> 70% des incontinences) et
le plus invalidant dans la vie quotidienne. Elle est
caractérisée par des contractions vésicales durant la phase
de remplissage (détectables au bilan urodynamique) que
le patient ne peut inhiber : les fuites sont abondantes et
entraînent un réel problème d’hygiène.
L’hyperactivité vésicale est souvent causée par des épines
irritatives internes : infection urinaire, tumeur, calcul ou
de voisinage : fécalome, affection gynécologique, infection locale (escarre),
obstacle urologique.
Les affections neurologiques centrales : AVC, Parkinson, paralysie supranucléaire progressive, doivent être recherchées, car elles sont souvent responsables
d’une hyperactivité vésicale.
La prise en charge de l’incontinence doit faire suite à une démarche
d’évaluation globale et de diagnostic précis grâce à un interrogatoire de
qualité. Mais la personne âgée est souvent fatiguée, confuse ou
intellectuellement détériorée ; le diagnostic du type d’incontinence devient
alors difficile.
❚ L’examen clinique et para-clinique doivent permettre de donner une typologie du fonctionnement vésico-sphinctérien (atrophie vulvo-vaginale, béance
vulvaire, prolapsus génital, ECBU, estimation d’un résidu post-mictionnel).
❚ Un bilan urodynamique permet d'étudier l'équilibre vésico-sphinctérien, de
confirmer les données apportées par la clinique, d'orienter vers le traitement
le plus adapté et de prévoir le résultat de ce traitement :
• La débimétrie consiste à faire uriner le patient (au minimum 150 ml) dans
Incontinence urinaire fonctionnelle
L’incontinence urinaire fonctionnelle est très fréquente en institution. Elle est due
à un défaut de maîtrise de l’environnement, aboutissant à des mictions dans des
lieux non adéquats. Une dépendance physique (état grabataire, incapacité de
sonner ou d’appeler), aphasie, désorientation, apraxie, troubles de la mémoire ou
dépendance psychique sont les facteurs responsables de ce type d’hyperactivité.
un appareil qui enregistre le volume, la durée de la miction ainsi que
le débit maximum. Une courbe plate (caractéristique d’une dysurie) peut
refléter une hypoactivité vésicale ou un obstacle sous vésical.
Incontinence urinaire à l’effort
L’incontinence urinaire à l’effort représente environ 30%
des cas d’incontinence des personnes âgées. Elle est
rarement pure, généralement associée à une hyperactivité
vésicale. Elle se définit comme la fuite involontaire de
petites quantités d'urine lorsqu'une personne éternue,
tousse, rit ou soulève des objets lourds.
L’incontinence urinaire à l’effort est le plus souvent due à
la perte de soutien de l'urètre et du col vésical (provoquant
une hypermobilité de ces structures), mais elle peut aussi
être causée par une insuffisance sphinctérienne ou des lésions neurologiques.
Rétention chronique des urines
• La cystomanométrie permet de mesurer l'existence éventuelle de
contractions détrusoriennes anormales lors du remplissage vésical.
• La profilométrie mesurant la pression de clôture de l’urètre est
un des moyens d’appréciation de la fonction sphinctérienne.
La profilométrie dynamique est de pratique difficile chez le sujet âgé voire
impossible s'il y a dépendance.
CYSTOMANOMÉTRIE
Hyperactivité vésicale
C’est une incontinence par regorgement, il existe un résidu post-mictionnel
rompant l’équilibre miction/rétention. Il est caractérisé par un besoin tardif et une
vidange incomplète. Sur le plan clinique, la vessie est palpable et percutable. La courbe
débitmétrique est abaissée et indique soit l'existence d'un obstacle soit une faible
contractilité du détrusor.
Les médicaments, tels que certains psychotropes (antipsychotiques, anxiolytiques,
antidépresseurs, neuroleptiques) ou inhibiteurs calciques provoquent très
fréquemment une rétention urinaire. De plus, il est admis que l’anesthésie
péridurale, la fracture du col du fémur ou la distension du détrusor sont souvent
à l’origine de ce type de rétention. Mais les causes peuvent également être
endogènes, par exemple un obstacle (adénome prostatique, sténose du col vésical)
ou une hypoactivité du détrusor.
PROFIL DE PRESSION URETRALE
Tracés
Incontinence d'origine psychologique
Elle peut être la traduction du « laisser-aller » d'un syndrome dépressif, traduire
la peur de déranger ou être un appel à attention.
❚ Traitements médicamenteux et/ou comportementaux
de l’incontinence urinaire de la personne âgée.
DR MICHÈLE STOFFEL, GÉRIATRE, MULHOUSE
« L’incontinence de la personne âgée est pratiquement toujours d’origine multifactorielle.
Sa prise en charge doit prendre en compte la personne dans son ensemble »
Quel traitement médicamenteux
pour quelle incontinence ?
L’hyperactivité vésicale
Les parasympatholytiques ou anticholinergiques, sont les molécules largement
utilisées dans l’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale. Le chlorhydrate
d’oxybutinine, la toltérodine, le chlorure de trospium, la solifénacine sont les plus
fréquemment utilisés. L’effet de ces molécules est obtenu en 5 à 8 semaines.
Ainsi, il est conseillé d’interrompre le traitement s’il n’y a pas d’amélioration au bout
de 2 mois.
Une grande prudence doit être observée dans l’utilisation des anticholinergiques
chez les patients présentant des déficits cognitifs ou une maladie d’Alzheimer en
raison des effets secondaires centraux de ces molécules. Seul le chlorure de
trospium (Céris®) ne passe pas la barrière méningée. Cette molécule étant donc
dépourvue d’action centrale, elle peut être intéressante chez les personnes âgées
car il n’existe pas de risque de confusion.
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Rétention chronique des urines
On dispose de plusieurs moyens :
Il n’existe pas de traitement spécifique de cette incontinence ; il convient de
rechercher et de traiter la cause, notamment chez l’homme une cause prostatique
et chez la femme un prolapsus.
❚ Reprogrammation mictionnelle : mictions imposées,
en dehors des besoins, à des rythmes fixes progressivement croissants, afin d’atteindre des intervalles mictionnels plus longs.
L’incontinence d’effort et/ou par insuffisance
sphinctérienne
❚ Reprogrammation mictionnelle personnalisée : les horaires sont calqués
sur les habitudes mictionnelles de la personne, par la suite un ajustement sera
tenté vers des intervalles intermictionnels plus larges ou plus courts.
Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline telle
que la duloxétine est une nouvelle molécule antidépressive d’action centrale et
périphérique. Elle a montré au cours de plusieurs études une amélioration de la qualité
de vie et une diminution du nombre des fuites urinaires dans l’IUE, mais sa
prescription ne supprime pas complètement les troubles urinaires.
Thérapies comportementales et rééducation périnéale
Les thérapies comportementales sont efficaces dans l’hyperactivité vésicale, les
incontinences urinaires d’effort et les incontinences fonctionnelles.
❚ Une sollicitation régulière ou une miction à heure fixe sera la méthode
adaptée si le sujet présente des déficits physiques ou psychiques.
La rééducation périnéale est efficace pour les fuites par insuffisance sphinctérienne
(incontinence d’effort) ou les fuites par hyperactivité vésicale. Elle permet d’exercer
les muscles du plancher pelvien pour accroître la force de fermeture urétrale ou
inhiber, par phénomène réflexe, des contractions inopinées du détrusor.
La rééducation périnéale est souvent associée à un traitement comportemental
et/ou médicamenteux.
Le patient doit être actif dans sa rééducation, ainsi les personnes démentes sont
exclues de ce type de rééducation.
Différentes méthodes sont efficaces :
• Le travail manuel (préférable chez le sujet âgé)
• Le « biofeedback musculaire et/ou vésical »
• L’électrostimulation.
❚ Quand faut-il opérer une incontinence urinaire
chez la personne âgée ?
DR. TURPIN-WENDLING, UROLOGUE, MULHOUSE
La prise en charge chirurgicale ne peut être envisagée qu’après échec des
traitements médicamenteux et/ou comportementaux et uniquement après
évaluation du bénéfice.
Le sujet âgé est fragile pour de multiples raisons :
• Diminution de l’homéostasie
• Incapacité psychique, physique et sensorielle
• Affections chroniques multiples
• Polymédication.
Certains examens complémentaires sont nécessaires avant une prise en charge
chirurgicale. Le bilan urodynamique est indispensable et pourra être complété par
une échographie pelvienne et des voies urinaires. Ces examens permettent d’obtenir
une image précise du fonctionnement vésico-sphinctérien de ces patients qui sont
difficiles à interroger.
Ce sont des techniques simples et efficaces, applicables en gériatrie.
Bandelette sous-urétrale
(voie rétro-pubienne type TVT®)
Bandelette sous-urétrale
(voie trans-obturatrice TOT®)
La bandelette soutient l’urètre distal et ressort soit par voie rétro-pubienne pour
le TVT, soit par voie trans-obturateur pour le TOT. La bandelette est positionnée
sous l’urètre, elle n’est pas tendue.
Quelle chirurgie pour quel type d’incontinence ?
Les possibilités chirurgicales dépendent du type d’incontinence. Un bon diagnostic
du type d’incontinence est une étape fondamentale.
IUE par insuffisance
sphinctérienne
Pas d’hypermobilité
du col
IUE pure
Hypermobilité
du col de la vessie
Le mécanisme des frondes sous-urétrales expliqué
aux patients
IUE par instabilité
L’urètre est représenté par le tuyau. Le
plancher pelvien par le sol. La pression
abdominale par le pied.
1 - La patiente est continente. Sous l’effet
de la pression abdominale, l’urètre s’écrase
facilement contre un plancher pelvien
tonique.
IUE Insuffisance
sphinctérienne
Hypermobilité
du col de la vessie
2 - La patiente est incontinente. L’urètre
ne peut s’occlure, car il repose sur un
plancher pelvien relaché.
Risque d’efficacité partielle
ou d’échec
• Colpopexie rétropubienne de Burch
• Fronde sous uréthrale (TVT/TOT)
• Sphincter artificiel
• Autres traitements
3 - La patiente n’est plus incontinente.
En renforçant le plancher pelvien sous
urétral, la bandelette TVT joue le rôle
d’un soutien représenté par la
planchette.
• Neuromodulation sacrée
• Agrandissement de la vessie
• Toxine botulinique
IU : Incontinence Urinaire
IUE : Incontinence Urinaire d’Effort
Incontinence urinaire à l’effort (IUE), pure avec
hypermobilité du col de la vessie avec ou sans
insuffisance sphinctérienne
Un principe simple de soulèvement
du plancher pelvien
Les travaux de Lancey décrivant l’importance du hamac de soutien de l’urètre
complétés par ceux de Papa Petros ont abouti au concept de bandelettes TVT (Tension
Free Vaginale Tape) et TOT (Trans-Obturator Tape) consistant à soutenir (mais non
comprimer) l’urètre moyen en s’aidant d’un matériel synthétique renforçant les
structures tissulaires défaillantes.
Je suis âgé, incontinent. - Institut TENA
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Critères de sélection pour un TVT ou TOT
• Les sujets candidats à un TVT ou à un TOT présentent une
incontinence urinaire à l’effort avec ou sans insuffisance
sphinctérienne.
• L’absence d’hypermobilité représente une non indication
• La reproduction de l’effet des bandelettes par la
Manœuvre de Bonney (soutien du col de la vessie) ou le
Test d’Ulmsten (soutien de l’urètre) doivent supprimer les
fuites urinaires.
Manœuvre de Bonney
Incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne
SANS hypermobilité du col de la vessie
Les traitements pour ce type d’incontinence restent insatisfaisants en gériatrie. Les frondes
sous-urétrales ne sont pas adaptées étant donné l’absence d’hypermobilité du col
de la vessie.
❚ Toxine botulinique intra détrusorienne
La technique consiste à effectuer une
trentaine d’injections de Botox
réparties à l’intérieur de la paroi du
détrusor.
Le risque de rétention provoqué par ce
traitement n’est pas négligeable,
nécessitant
de faire des
auto sondages.
L’efficacité de la
toxine botulinique est
de courte durée (6 à 11 mois), son efficacité a été
démontrée dans la vessie neurogène.
L’intérêt de la toxine dans les vessies
hyperactives non neurologiques est
en cours d’évaluation. Son utilisation
chez la personne âgée n’est pas
encore validée.
Le sphincter artificiel est une technique efficace chez
l’adulte jeune, mais nécessite une grande dextérité
manuelle et explique qu’il est rarement préconisé chez
le sujet âgé.
La mise en place de ballons gonflables en silicone autour du
col de la vessie est également envisageable mais cette technique
est encore peu utilisée en gériatrie et non validée.
Les injections périurétrales de substances permettant d’augmenter la résistance à
l’écoulement (teflon, graisse, collagène, Macroplastique® ou Zuidex®) ne sont efficaces
que dans 39% des cas et le plus souvent temporairement.
❚ Entérocystoplastie d’agrandissement
Un morceau d’intestin permet d’augmenter la capacité vésicale, mais il est parfois
nécessaire, après cette intervention, d’avoir recours à des autosondages pour
assurer la vidange vésicale.
En dehors des « malades neurologiques », il est rare de devoir recourir à des
interventions mutilantes pour des troubles mictionnels.
Mais encore une fois, c’est une technique lourde en gériatrie.
Incontinence par hyperactivité détrusorienne
Une grande prudence doit être observée dans les
❚ Neuromodulation sacrée
indications chirurgicales de la prise en charge de
Elle consiste à stimuler la troisième racine sacrée (S3) par l’intermédiaire d’une
électrode reliée à un boitier de stimulation implanté par voie chirurgicale. Cette
stimulation S3 augmenterait le tonus du sphincter et du plancher pelvien avec un
effet inhibiteur sur la vessie.
Elle nécessite, préalablement à l’implantation définitive, un test de stimulation afin
de s’assurer de son efficacité car il n’existe pas de facteur prédictif clinique ou paraclinique d’efficacité et que le matériel est très coûteux.
Elle améliorerait environ 30% des hyperactivités vésicales rebelles à tout autre
traitement.
Les contraintes de cette technique limitent son utilisation chez la personne âgée.
l’incontinence en gériatrie.
La personne âgée est vulnérable et il n’est pas rare
qu’un acte chirurgical déclenche une évolution
vers la dépendance physique.
Toute la difficulté réside dans l’évaluation
du bénéfice de l’acte chirurgical par rapport à l’état
physique et mental du patient âgé.
Neuromodulation sacrée
Plus d’informations sur cette conférence-débat ?
Rendez vous sur notre site Internet :
Test de simulation de la racine sacrée S3
Si amélioration > 50% de
la symptomatologie
www.institut.tena.fr
Vous trouverez également :
• Une actualité sur l’incontinence urinaire,
• Des documents techniques, thérapeutiques,
• Des fiches infos patients à télécharger,
• Une aide au diagnostic et des conseils en officine…
www.institut.tena.fr
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