docCHANGEMENT D`ABONNE/D`USAGER (*)
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CHANGEMENT D`ABONNE/D`USAGER (*)
AIEM Association Intercommunale des Eaux de la Molignée Rue Estroit, 39 B-5640 Mettet Tel : 071/72 00 60 Fax : 071/72 00 67 TVA BE 0202 554 608 [email protected] www.aiem.be CHANGEMENT D’ABONNE RC A NOUS RETOURNER DUMENT COMPLETE – SIGNATURES OBLIGATOIRES DES ABONNES ENTRANT ET SORTANT Pour rappels : Abonné : personne titulaire du raccordement à la distribution d’eau et qui en assume la responsabilité Propriétaire : toute personne physique ou morale titulaire d’un droit de propriété, d’usufruit, d’usage d’habitation, de superficie, d’emphytéose sur un immeuble raccordé. A compléter par l’AIEM : RC : ………………. RACC : …….…/…….………./….……….../……. SITUATION IMMEUBLE : … RUE :………………………………………………... NUMERO ……………… LOCALITE : ……………………………. CODE POSTAL………….. ABONNE SORTANT DATE SORTIE : ……./……./20……. ABONNE ENTRANT DATE ENTREE : ……./……./20……. NOM ………………………………………. NOM ……………………………………….. NOM ………………………………………. PRENOM ………………………………………… PRENOM ……………………………………….. PRENOM ……………………………………….. DATE DE NAISSANCE ……………………………………….. NUMERO REGISTRE NATIONAL ……………………………………….. DATE DE NAISSANCE ………………………………………… NUMERO REGISTRE NATIONAL ………………………………………… DATE DE NAISSANCE ……………………………………….. NUMERO REGISTRE NATIONAL ……………………………………… ○ LOCATAIRE ○ PROPRIETAIRE ○ANCIEN PROPRIETAIRE (immeuble vendu) ○ LOCATAIRE ○ PROPRIETAIRE ○ NOUVEAU PROPRIETAIRE (immeuble vendu) N° DE TVA ……………………………………….. N° DE TVA …………………………………….. NOUVELLE ADRESSE ……..……………………………….. ………………………………………. ………………………………………. N° DE TVA …………………………………………. ANCIENNE ADRESSE ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ADRESSE ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… TELEPHONE ……………………………………….. TELEPHONE ………………………………………… TELEPHONE ……………………………………….. NUMERO DE COMPTEUR ………………………………… INDEX, chiffres sur fond : NOIR :…………….ROUGE :…………… SIGNATURE ABONNE SORTANT SIGNATURE ABONNE ENTRANT PROPRIETAIRE (à compléter si changement de locataire) DATE DU CHANGEMENT ………………………………………. SIGNATURE PROPRIETAIRE
