A.P.A.J.H. Meuse - 63, rue du Bourg

A.P.A.J.H. Meuse - 63, rue du Bourg - 55000 Bar le Duc
Tél : 03 29 76 10 55 - Fax : 03 29 45 25 77
Fiche d'inscription - été 2010
Vacancier :
Responsable (tuteur) :
Nom : ……………….…………………..
Nom : …………………………….………
Prénom : ……………….……………….
Prénom : …………………….…………..
Etablissement fréquenté (coordonnées)
Adresse : …………………………………
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Téléphone : …………………….
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Téléphone : ………………………………
Qui assure le règlement :
Nom : ……………………………………
Prénom : …………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………….
Choix du séjour
Lieu du séjour
Dates
(à préciser)
Ville
de prise en charge
montant de
l'assurance annulation
juillet
Saint-Père en Retz
Brissac Quincé
Vers Pont du Gard
août
Euville
Gugnécourt
Saint-Martin d'Abbat
Villé
Châteauneuf sur Cher
Eu
Carquefou
Sampzon
Port la Nouvelle
Sainte-Marie sur Mer
Le Thor
Fiquefleur-Ecquainville
Adhésion APAJH obligatoire
40 euros
(Une adhésion par année civile)
Assurance annulation (facultative)
euros
(4% du montant du séjour)
Acompte 25% du séjour
euros
(sous réserve d'acceptation du dossier médical)
TOTAL
euros
Je soussigné(e), ……………………………………………………….., déclare avoir pris connaissance
des conditions générales d'organisation des séjours de vacances et les accepter.
date et signature