dossier pré-inscription Les Fripouilles - Micro
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dossier pré-inscription Les Fripouilles - Micro
1 sur 3 DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION! " MICRO-CRECHE « LES FRIPOUILLES »" " " " " " " " 5, RUE DUMONT D’URVILLE 76000 ROUEN" Ce dossier est une demande d’inscription. Il est à remplir et à renvoyer par mail à l’adresse suivante: [email protected] ou par courrier à l’adresse postale de la micro-crèche." " Nous vous contacterons dans les meilleurs délais pour confirmer ou non votre inscription (suivant les places disponibles)." En cas d’acceptation, vous sera remis le dossier d’inscription définitive avec la liste complète des pièces à fournir." S’il n’y a pas de place et si vous le souhaitez, votre dossier sera mis en attendant qu’une place se libère." " Si l’enfant est déjà né:! " NOM:………………………………………………………………………………………………………….." " PRENOMS:……………………………………………………………………………………………………" " SEXE:………………." " DATE DE NAISSANCE:…………………………….." " DATE PREVUE D’ENTREE A LA MICRO-CRECHE:………………………………" " Si vous êtes enceinte:! " NOM DE FAMILLE DE L’ENFANT A NAITRE:………………………………………." " DATE PREVUE DE L’ACCOUCHEMENT:……………………………………………" " DATE PREVUE D’ENTREE A LA MICRO-CRECHE:………………………………." " " " " " " " Dès la naissance, merci de contacter la micro-crèche pour confirmer la demande d’inscription et donner le prénom ainsi que la date de naissance de votre enfant." " " " " " " 2 sur 3 FICHE DE RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX! " Situation familiale: (cocher la case correspondante à votre situation)" "☐ Mariés" "☐ Divorcés" " " ☐ Union libre" " ☐ Pacsés" ☐ Séparés ☐ Célibataire ☐ Veuf(ve)" Si vous êtes séparé(e) ou divorcé(e), qui a la garde de l’enfant? (cocher la case correspondante à votre situation)" "☐ Madame" " " ☐ Monsieur" PERE " ☐ Alternée" MERE NOM PRENOM ADRESSE Tél. domicile:! Tél. Portable:! Tél. Travail: Email Profession Lieu de travail " Autres enfants à charge (Nom, Prénom, date de naissance):! " 1/………………………………………………………………………………………………………………" 2/………………………………………………………………………………………………………………" 3/………………………………………………………………………………………………………………" " Personne(s) autorisée(s) à reprendre l’enfant en cas d’empêchement des parents:! " NOM PRENOM ADRESSE Tél. domicile:! Tél. Portable: " SOUHAITS DE GARDE! " Date de début de garde:…………………………………" " " 3 sur 3 FORFAIT (cocher le temps de garde souhaité)! " Temps complet" (au-delà de 35h/sem) 3 jours" (de 21h à 34h/sem) 2 jours" (de 12h à 20h/sem) 1 jour" (jusqu’à 11h/sem) " " JOURS DE GARDE (cocher les jours souhaités)! " " HORAIRES DE GARDE! Lundi Mardi Mercredi Jeudi Heure d’arrivée Vendredi Heure de départ LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI " " 💡 Informations: La micro-crèche est fermée 4 semaines par an (3 semaines en août et 1 semaine entre Noël et le jour de l’an). Les dates vous seront précisées le jour de l’inscription. La micro-crèche est fermée tous les jours fériés et certains ponts (à déterminer en fonction du calendrier)." " " " " Fait à …………………………………………………, le …………………………." " " SIGNATURES:! " Le père" " " La mère" " " Responsable légal: ……………………