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Code concessionnaire: B8022 Nom du concessionnaire: Joe Meloche Ford Sales Ltd.
Nom de l'événement: Saint-Jean-Baptiste Elementary School
Date de l'événement: September 24, 2015
Sondage Préalable
Veuillez indiquer votre sexe:
☐ Homme
☐ Femme
Veuillez indiquer votre âge:
☐ Sous 25 ☐ 25 à 29 ☐ 30 à 39 ☐ 35 à 39 ☐ 40 à 44 ☐ 45 à 49 ☐ 50 à 54 ☐ 55 à 59 ☐ 60 à 64 ☐ 65 à 74 ☐ 75+
Quels sont la marque et le modèle de votre véhicule actuel?
Marque
Modèle
Quand comptez-vous faire l’acquisition de votre prochain véhicule?
☐ 0 à 3 mois ☐ 4 à 6 mois ☐ 7 à 12 mois ☐ 3 à 24 mois ☐ Plus de 24 mois ☐ Ucun plan définitif
Quelle a été votre opinion globale de Lincoln sur une échelle de 1 à 10, où 1 signifie médiocre
et 10 signifie excellente?
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Sondage Post-Evénement
Je viens de conduire (ou de prendre place dans) le(s) véhicule(s)
☐ Chassis Cab
☐ E-Series
☐ Focus
☐ Super Duty
☐ C-MAX
☐ Expedition
☐ Focus Electric
☐ Taurus
☐ C-Max Energi
☐ Explorer
☐ Fusion
☐ Transitconnect
☐ C-Max Hybrid
☐ F-150
☐ Fusion Hybrid
☐ Autre:
☐ Edge
☐ Fiesta
☐ Mustang
☐ Escape
☐ Flex
☐ Shelby GT500
Quelle est la probabilité que vous envisagiez l’acquisition d’un véhicule Ford, sur une échelle
de 1 à 10 où 1 signifie que vous ne l’envisagerez définitivement pas et 10 signifie que vous
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Comment avez-vous entendu parler de cet événement?
☐ Invitation du concessionaire ☐ Invitation de l’organisme ☐ En ligne ☐ Facebook ☐ Autre: _____________
Après l’événement d’aujourd’hui, quelle est votre opinion globale de Ford sur une échelle
de 1 à 10, où 1 signifie médiocre et 10 signifie excellente?
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☐ Cochez cette case pour recevoir des communications, y compris des courriels, de Ford du Canada Limitée (Ford Canada) et
de La compagnie automobile Ford* (Ford) et du Joe Meloche Ford Sales Ltd.à leur sujet ou au sujet de leurs produits et services,
ainsi que des événements, des nouvelles, des mises à jour, des offres, des promotions, des annonces personnalisées et plus encore.
Vous pouvez retirer votre consentement à tout moment. Ford Canada requiert votre consentement en son propre nom et au nom du
concessionnaire. Adressez-vous à un représentant pour consulter notre politique de confidentialité, y compris votre droit d’accéder à
vos renseignements personnels ou de les modifier, le désabonnement (retrait des listes de marketing), les pratiques de nos
prestataires de services et le stockage des données aux États-Unis. Si vous avez des questions, vous pouvez également communiquer
avec un représentant du service à la clientèle au 1 800 565-FORD (3673) ou nous écrire à l’adresse suivante : The Canadian Road,
C.P. 2000, Oakville (Ontario) L6K 0C8. Vous pouvez communiquer avec un concessionnaire à partir des coordonnées suivantes: (519)
736-5461 55 sandwich Street N., Amherstburg, ON N9V2T8 or http://joemelocheford.dealerconnection.com/
* Ford Motor Company of Canada, Limited carries on business as the Ford Motor Company.
The personal information provided above will be handled in accordance with the Ford Motor Company of Canada, Limited privacy policy.
Prénom
Nom de famille
Noms de l’organisme communautaire et de
l’établissement concessionnaire
Adresse du domicile du participant
Ville
Prov.
QC
Code postal
Adresse de courriel
En ce qui a trait à la conduite d’une ou de plusieurs automobiles lors de l’événement Ford Allons plus loin pour notre communauté (« l’événement »), je soussigné(e), _________________________, reconnais et accepte ce
qui suit en mon nom et en celui de toute personne qui obtient des droits quelconques par mon intermédiaire :
1. Prise en charge de tous les risques
Je comprends parfaitement que l’utilisation, la conduite, l’inspection ou l’essai de ladite automobile ou desdites automobiles, ou que tout autre type de participation à l’activité (collectivement dénommés les « activités »), peuvent s’avérer
DANGEREUX et impliquent des risques connus et imprévus qui peuvent résulter en des BLESSURES CORPORELLES, une MALADIE, un DÉCÈS ou des PERTES ET DOMMAGES envers moi-même, mes biens ou envers toute tierce partie et ses
biens. Ces risques peuvent être dus à mes propres actions ou inactions, à celles d’autres personnes participant aux activités, au(x) véhicule(s), routes, surfaces, installations, conditions atmosphériques, autres véhicules, personnes ou
obstacles, ainsi qu’aux autres conditions dans lesquelles les activités se déroulent, ou à la négligence ou à l’inconduite d’un quelconque des renonciataires nommés ci-après (y compris, sans toutefois s’y limiter, à la négligence ou à l’inconduite
du conducteur ou des passagers du véhicule dans lequel je suis monté). J’accepte entièrement TOUS CES RISQUES ET JE LES ASSUME, ainsi que toute responsabilité en cas de perte, dépenses, blessures, décès et (ou) dommages que je
pourrais, ou que toute tierce partie pourrait subir suite à ma participation aux activités, même si ces blessures, décès ou dommages matériels se produisent d’une manière qui ne peut être prévue au moment de la signature du présent
formulaire de libération. Je reconnais comprendre la nature des activités, y compris, sans toutefois s’y limiter, les dangers inhérents à la conduite ou au fait d’être passager d’un véhicule sur des routes publiques.
2. Libération et exonération de responsabilité
Par les présentes, je m’engage irrévocablement et à jamais à LIBÉRER, INDEMNISER ET EXONÉRER DE TOUTE RESPONSABILITÉ Ford du Canada Limitée (« Ford »), Joe Meloche Ford Sales Ltd., Saint-Jean-Baptiste Elementary School.,
Action Marketing Group LLC, ainsi que leurs sociétés-mères, sociétés affiliées, filiales, administrateurs, dirigeants, directeurs, représentants, agents, employés, successeurs et ayants droit (collectivement dénommés les « renonciataires ») de
toute action et cause d’action, réclamation en dommages-intérêts, perte, demande ou responsabilité de quelque nature que ce soit, y compris, sans toutefois s’y limiter, en cas de blessure corporelle, décès ou dommages matériels
(collectivement dénommés les « pertes ») découlant de la participation aux activités du (de la) soussigné(e) ou y étant liés d’une manière ou d’une autre, sans toutefois se limiter aux pertes avérées ou alléguées, en tout ou en partie, dues à la
NÉGLIGENCE D’UN QUELCONQUE RENONCIATAIRE ou autre. Les pertes comprennent également tout coût, ainsi que toute perte ou dépense et tout dommage matériel, qui sont associés, découlent ou sont provoqués par tout accident ou
incident pendant lesdites activités ou y étant consécutifs, que ce soit par négligence ou par toute autre cause. Je comprends que par la suite, il se peut que je découvre des motifs de réclamation, faits, sujets et (ou) pertes qui s’ajoutent ou
diffèrent de ceux que je connais pour l’instant ou que je crois véridiques à l’égard des activités et des sujets abordés aux présentes. Quoi qu’il en soit, j’ai l’intention de renoncer totalement à tout motif de réclamation, sujet et perte inconnus
et d’exonérer entièrement de toute responsabilité les renonciataires à cet égard. J’ACCEPTE DE NE PAS INTENTER DE POURSUITES à un quelconque des renonciataires ni de causer une poursuite à l’encontre d’un quelconque des
renonciataires à l’égard d’un des sujets faisant l’objet de la présente libération.
3. Attestation
J’atteste que :
(i)
(ii)
(iii)
(iv)
Je suis âgé(e) de 18 ans ou plus, je détiens un permis de conduire valide et je suis autorisé(e) à conduire dans la province dans laquelle l’activité est organisée;
J’ai souscris une assurance automobile valide qui couvre la période des essais routiers et ma conduite de la ou des automobiles pendant l’activité;
Je ne présente, à ma connaissance, aucun problème d’ordre médical ou aucun autre état qui peut entraver ma capacité à participer aux activités ou qui poserait tout risque inconsidéré à ma personne ou à d’autres
participants aux activités, aux renonciataires et (ou) à toute autre personne;
Avant de participer à l’activité, je n’ai pas consommé, et pendant l’activité je ne consommerai pas, de boissons alcoolisés ni de substances illicites.
4. Respect des lois
J’accepte d’obéir à toutes les lois et réglementations sur les véhicules à moteur, ainsi qu’à tous les codes afférents, et d’user des mêmes précautions et de la même prudence que je le ferais lors de l’utilisation de tout véhicule en ma
possession (et en aucun cas avec un degré d’attention insuffisant) et j’accepte en outre de ne permettre à qui que ce soit d’autre de conduire la ou les automobile(s).
5. Port des ceintures de sécurité et utilisation des dispositifs de retenus pour enfants
J’accepte de veiller à la bonne utilisation des ceintures de sécurité et des dispositifs de retenue pour enfants pour tous les occupants de l’automobile ou des automobiles. J’accepte de suivre toutes les directives et (ou) instructions données
par les renonciataires.
6. Autorisation de soins médicaux
Par les présentes, j’autorise tout soin médical jugé nécessaire si je devais subir une blessure ou tomber malade pendant ma participation aux activités. J’ai souscris l’assurance adéquate ou, à défaut, j’accepte de régler tous les coûts des
services de secours et (ou) médicaux qui pourraient m’être prodigués. Nonobstant ce qui précède, ce document n’impose aucune obligation (en dehors de toute prescription juridique en vigueur) à l’égard d’un quelconque des renonciataires
quant à ses actions en cas d’urgence médicale m’impliquant et, par les présentes, J’EXONÈRE DE TOUTE RESPONSABILITÉ les renonciataires en cas de perte de quelque nature que ce soit, qu’elle soit causée par la négligence des renonciataires
ou par toute autre raison liée ou consécutive à toute maladie ou blessure corporelle que je pourrais subir, ou encore à mon décès, lié de quelque manière que ce soit aux actions ou inactions des renonciataires suite à la permission qui leur est
donnée aux présentes d’obtenir des soins médicaux en mon nom.
7. Permission d’utilisation dans les médias
Par les présentes :
(a)
Je donne aux renonciataires la permission d’utiliser mon nom, ma voix, ma représentation physique (sous tous formats, notamment photographique et vidéographique, que les supports aient été tournés par les renonciataires ou
qu’ils l’aient été par mes soins pour les fournir ensuite aux renonciataires), ainsi que mes opinions et déclarations personnelles au sujet de Ford et de ses véhicules, équipements et services (le « matériel »);
(b)
Je reconnais et j’accepte de ne pas acquérir ni retenir en aucune sorte de droits d’auteurs ou autres droits de propriété intellectuelle ou commerciale envers mon matériel;
(c)
Je reconnais et j’accepte que le matériel, ainsi que sa traduction, soient utilisés par les renonciataires aussi souvent et aussi longtemps qu’ils le jugeront approprié, à leur unique discrétion;
(d)
Je reconnais et j’accepte de ne recevoir aucuns frais ni aucune redevance ou autre compensation pour l’utilisation, par les renonciataires, du matériel et sa traduction;
(e)
Je reconnais et j’accepte que les renonciataires utilisent le matériel (et sa traduction), en tout ou en partie, sans avis ni autre consentement, dans tout média, y compris, sans toutefois s’y limiter, pour leur diffusion (télévision, radio
et Internet), sous quelque forme que ce soit, notamment en ce qui a trait à l’utilisation de mon image (photographique ou vidéographique), de ma voix et (ou) de mes déclarations écrites;
(f)
Je renonce à tout droit d’inspection et (ou) d’approbation du produit fini ou du matériel publicitaire qui peut être utilisé à cet égard;
(g)
J’atteste que le contenu du matériel est original, véridique, fondé sur mes connaissances et mon expérience personnelles, ne se rapporte à aucune personne ou entité et ne dépeint aucune personne ou entité (autre que moi-même
et les renonciataires) sans son consentement exprès, n’enfreint aucun droit d’auteur, marques de commerce, droit au respect de la vie privée, droit à l’image ou autre propriété intellectuelle ou tout autre droit d’une quelconque
autre personne ou entité (autre que moi-même), a été élaboré conformément à la loi et de manière sécuritaire, et qu’il m’appartient;
(h)
Je reconnais et j’accepte que seule une partie du matériel puisse être utilisée par les renonciataires et, à cette fin, je confirme que chaque déclaration que contient ledit matériel est véridique, même si elle reproduite telle quelle et
sans se référer à l’ensemble du matériel;
(i)
Je comprends et j’accepte que je n’aurai pas la possibilité de choisir si le matériel et sa traduction seront utilisés en tout ou en partie et, s’il n’est utilisé qu’en partie, je reconnais et j’accepte que je n’aurai pas la possibilité de décider
laquelle des parties sera utilisée;
(j)
Je libère et dégage à jamais de toute responsabilité les renonciataires de toute action, cause d’action ou réclamation intervenant à cette date ou dans l’avenir à laquelle je pourrais prétendre pour quelque motif que ce soit existant
ou découlant de l’utilisation du matériel.
8. Dispositions générales
Par les présentes, je renonce irrévocablement et à jamais à tout droit éventuel d’annuler, de restreindre ou de désapprouver le présent document. Si l’une de ses clauses était inapplicable, elle serait modifiée dans la
mesure raisonnablement nécessaire pour la rendre conforme à la loi, valide et exécutoire et le reste du présent document demeurerait applicable dans toute la mesure prévue par la loi. Aucune déclaration au sujet de la portée du présent
document et qu’il aurait omis ne pourra modifier les modalités mentionnées aux présentes. Je fais cette déclaration en ayant pleinement conscience que les renonciataires peuvent s’y fier. Dans toute procédure ou autre tentative visant à
interpréter ou faire exécuter le présent document, ou encore à statuer sur sa validité, la partie qui n’aura pas obtenu gain de cause paiera les dépenses raisonnables de la partie gagnante, y compris, sans limitation, les frais et dépenses
juridiques raisonnables. La présente libération est régie et interprétée conformément aux lois de l’Ontario, au Canada, sans qu’il soit tenu compte d’éventuels conflits avec les dispositions de la loi. La compétence d’attribution et la
compétence territoriale de l’Ontario (Canada) seront seules reconnues en cas de différend au sujet de la présente libération. Par les présentes, je m’en remets à la compétence exclusive et personnelle de ces tribunaux aux fins de régler ces
différends et renonce irrévocablement à tout droit de m’opposer à cette compétence.
LE PERSONNEL CHARGÉ DE L’ACTIVITÉ SE RÉSERVE LE DROIT DE REFUSER TOUT PARTICIPANT DONT LE COMPORTEMENT EST INDISCIPLINÉ OU INAPPROPRIÉ ET PEUT RÉSULTER EN DES BLESSURES QU’IL S’INFLIGERA À LUI-MÊME OU INFLIGERA
À D’AUTRES PERSONNES OU POUVANT PROVOQUER L’ENDOMMAGEMENT DE BIENS. LA POSSESSION ET LA CONSOMMATION DE TOUTE BOISSON ALCOOLISÉE OU DE SUBSTANCE ILLICITE RÉSULTERA EN LA DISQUALIFICATION AUTOMATIQUE
DU PARTICIPANT À L’ACTIVITÉ. LA DÉCISION D’UN TEL REFUS OU D’UNE TELLE DISQUALIFICATION SERA LAISSÉE À L’ENTIÈRE DISCRÉTION DU PERSONNEL CHARGÉ DES ACTIVITÉS ET ESSAIS ROUTIERS DE FORD, DONT LES DÉCISIONS SERONT
FINALES À TOUS ÉGARDS.
Les modalités et dispositions du présent document auront force exécutoire sur les héritiers, exécuteurs testamentaires et administrateurs du ou de la soussigné(e), tout comme sur quiconque obtient des droits par son intermédiaire. Je
reconnais avoir lu et compris toutes les dispositions de ce qui précède, que je suis responsable de mes actes et je comprends avoir renoncé à des droits substantiels en signant le présent document. Je l’ai signé librement et sans incitatif ou
assurance de quelque nature que ce soit et je le conçois comme une EXONÉRATION ENTIÈRE ET INCONDITIONNELLE de toute responsabilité dans toute la mesure permise par la loi. Je reconnais que l’on m’a proposé de ne pas participer aux
activités si je ne souhaitais pas signer ce document.
Nom (en lettres moulées)
Signature
Date
Permis de conduire valide présenté. [Case à cocher suite à la présentation du permis de conduire]
* Ford Motor Company of Canada, Limited carries on business as the Ford Motor Company.
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