Coopération hospitalière
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Coopération hospitalière
Revue trimestrielle, 35 € N°73 Mars 2011 L’information juridique au service des professionnels de la santé Actualités Panorama ••• page 37 Sélection des derniers textes parus ••• page 57 Bloc-notes de la loi HPST ••• page 35 Chroniques de Jurisprudence ••• page 39 Petites notes de Jurisprudence ••• page 44 À lire ••• page 54 DOSSIER Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain Actes du colloque du 2 décembre 2010 - Paris ••• page 3 E C N EH CYCL Cycle de formation PRAXIS Responsable des relations avec les usagers et les associations é ut a e v u No 12 jours de formation dont 1 jour de présentation d’un projet d’action opérationnelle 2 sessions : septembre 2011 - janvier 2012 // mars 2012 - juin 2012 Les + du cycle Praxis - Axé sur la pratique et l’acquisition de compétences opérationnelles - Une pédagogie concrète : des formateurs, acteurs de terrain et de nombreux retours d’expérience - Un coaching individuel par un tuteur du CNEH Cycle de formation PRAXIS Responsable des affaires juridiques C N EH CYCL Du droit à la pratique, de la pratique à la performance E 10 jours de pratique intensive en situation pour développer ses compétences juridiques et maîtriser toutes les dimensions de sa fonction. Prochaine session : septembre - octobre 2011 Paroles de stagiaires certifiés en 2009 - 2010 « Formation très satisfaisante » « Une grande disponibilité et réactivité des intervenants » « Une mise à jour instantanée des supports » « Une formation adaptée à nos attentes » Coordination et renseignements pédagogiques Inscription et renseignements pratiques Isabelle Génot-Pok, consultante au Centre de droit JuriSanté du CNEH [email protected] Véronique Deletang assistante formation [email protected] Tél. : 01 41 17 15 68 Plus d’information : www.cneh.fr Directeur de la publication André Lestienne Édito Rédactrice en chef Isabelle Génot-Pok ••• Christian Vallar, Doyen de la Faculté de droit et science politique de Nice, Avocat au barreau de Nice Secrétariat de rédaction Brigitte de Lard Assistante Nadia Hassani Communication Constance Mathieu Comité de rédaction Patrick Chiche, Directeur des affaires juridiques, CHU de Nice ; Annabel Croquette, Directrice adjointe de l’hôpital local de Beaujeu ; Lin Daubech, Directeur des affaires juridiques, CHU de Bordeaux ; Cécile de Boisset, Chargée d’administration, Centre départemental de repos et de soins de Colmar ; Robert Haas, Affaires juridiques, Fondation Hôpital SaintJoseph ; Philippe Jean, Directeur des affaires médicales et des droits des patients, Centre hospitalier de Pau ; Sanaa Marzoug, Magistrate administrative, TA Marseille ; Eric Rossini, Directeur Général adjoint, Centre de lutte contre le cancer Paul-Strauss de Strasbourg ; Christian Vallar, Professeur, Doyen de la faculté de droit et science politique de Nice, Avocat au barreau de Nice ; Claudine Bergoignan-Esper, Professeur des Universités ; Hervé Tanguy, directeur d’hôpital. Conception et impression Imprimerie Compédit Beauregard S.A. Tél. : 02 33 37 08 33 Dépôt légal : 1er trimestre 2011 – N° 47325 N° ISSN 1257-3116 N° AIP 000 1458 Coordonnées du CNEH CNEH – Centre de droit JuriSanté 3, rue Danton – 92240 Malakoff Tél. : 01 41 17 15 56 Fax : 01 41 17 15 31 À visage découvert dans l'espace public L e ministre de l’intérieur, Claude Guéant, a annoncé il y a peu la création d’un « Code de la laïcité » reprenant l’ensemble des lois, règlements, circulaires et de la jurisprudence sur ce principe majeur de la République. La loi du 11 octobre 2010 interdisant la dissimulation du visage dans l’espace public y sera certainement intégrée même si la laïcité n’y figure pas en tant que telle, car les travaux préparatoires ne laissent aucun doute à ce sujet (V. par exemple le rapport d’information de la délégation aux droits des femmes de l’Assemblée nationale du 23 juin 2010, ou l’exposé des motifs du projet de loi). Le Conseil constitutionnel lui a donné son aval malgré les « avertissements » d’esprits chagrins prédisant son inconstitutionnalité avérée. Dans sa décision rendue le 7 octobre 2010 il considère que le texte a pour objet de répondre à l’apparition de pratiques jusqu’alors exceptionnelles pouvant constituer un danger pour la sécurité publique et méconnaissant les règles minimales de la vie en société, de même que les femmes dissimulant leur visage se trouvent dans une situation d’exclusion et d’infériorité incompatible avec les principes constitutionnels de liberté et d’égalité. La loi dispose très simplement que nul ne peut, dans l'espace public, porter une tenue destinée à dissimuler son visage, ledit espace étant composé des voies publiques, des lieux ouverts au public ou affectés à un service public (articles 1 et 2), sauf exceptions justifiées (motifs professionnels, santé, etc.). La circulaire du 2 mars 2011 signée par le Premier ministre complétée par la circulaire du ministre de la justice en date du 11 mars 2011 précise ce qu’il faut comprendre par dissimulation du visage et par espace public, ce dont les établissements et services sanitaires, médico-sociaux et sociaux devront tenir compte pour leur règlement intérieur. Les tenues visées sont celles qui rendent impossible l’identification de la personne, le visage n’étant pas nécessairement intégralement dissimulé (masques, accessoires, cagoules, voiles intégraux…). L’appréciation se fera au cas par cas, mais il est évident que le niqab ou la burqa entrent pleinement dans le champ d’application du texte. Tarifs à compter du 1er septembre 2007 Abonnement (4 numéros par an) Institutionnel : 95 € TTC Individuel : 75 € TTC Étudiant : 55 € TTC Vente au numéro 35 € TTC L’espace public est constitué tout d’abord des voies publiques, ce qui est clair a priori, et exclut les véhicules considérés comme des lieux privés. La notion de lieu ouvert au public renvoie aux lieux dont l’accès est libre (plages, jardins publics…) ou possible même sous condition (cinéma, théâtre). La circulaire de la chancellerie cite la définition jurisprudentielle d’un « lieu accessible à tous, sans autorisation spéciale… que l’accès en soit permanent ou inconditionnel ou subordonné à certaines conditions » (Cour d’appel Paris, 19 novembre 1986). Les chambres d’hôtel ou d’hôpital, les lieux dont l’accès est réservé (locaux d’une entreprise, local associatif) ne sont pas concernés, mais a contrario les couloirs et halls d’un établissement privé de santé ou médico-social sont-ils des lieux ouverts au public… Enfin, les lieux affectés à un service public désignent les implantations de l’ensemble des institutions, juridictions et administrations publiques, ainsi que les organismes chargés d’une mission de service public. Les hôpitaux et les ESPIC sont donc visés au premier chef, d’autant plus que les agents chargés d’un service public devront refuser l’accès du service à toute personne dont le visage est dissimulé à compter du 11 avril 2011 (circulaire du mars 2011). De ce fait les usagers des établissements de santé, sociaux et médicaux sociaux devront être informés de façon claire et très apparente. La pose d’affichettes suffisamment visibles et lisibles dans les entrées, les couloirs et les lieux de fréquentation en commun sera indispensable. Le règlement intérieur devra contenir des dispositions rappelant ne serait-ce que sommairement les interdits fixés par la loi et les dérogations autorisées. Une information sinon une formation des personnels devra être assurée, en particulier pour ceux en charge de l’accueil et du premier contact avec les usagers et les clients. Enfin les documents remis aux entrants (charte, livret d’accueil…) indiqueront dorénavant eux aussi ces nouvelles exigences législatives. Nul n’est censé ignorer la loi... Les acteurs du système sanitaire, médico-social et social ont donc désormais à intégrer l’exigence de la non dissimulation du visage… ERRATUM. Une erreur a été commise dans l'Actualités JuriSanté n° 72, de décembre 2010, page 17 dans l'encart des auteurs de l'article. Isabelle Hemery est en fonction au CHU d'Angers et ne travaille pas au CNEH en tant que consultante au Centre de droit JuriSanté comme cela a été indiqué. Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 1 Sommaire ••• Hervé TANGUY 3 Claudine BERGOIGNANESPER Stéphanie SÉGUISAULNIER Dossier : Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain Actes du colloque du 2 décembre 2010 – Paris 5 Rappel de l'ambition initiale de la loi HPST Claudine Bergoignan-Esper 10 Les (dures) réalités du terrain Hervé Tanguy, Stéphanie Ségui-Saulnier 20 Regards croisés sur les difficultés de mise en œuvre Hervé Spacagna Jean-Yves COPIN 35 Bloc-notes Isabelle GÉNOT-POK 37 Actualités Brigitte de LARD 39 Chroniques de jurisprudence Clothilde POPPE 44 Petites notes de jurisprudence Guillem CASANOVAS 54 À lire Sanaa MARZOUG 57 Panorama des derniers mois Lydie BRECQCOUTANT Rodolphe RAYSSAC ••• L’équipe du Centre de droit JuriSanté Introduction ••• Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain Actes du colloque du 2 décembre 2010 Paris Brigitte de Lard, Juriste, Consultante au Centre de droit JuriSanté du CNEH C oopérer serait-il devenu une sinécure ? à en lire l’exposé des motifs du projet de la loi HPST, les hospitaliers devaient désormais être dotés des outils juridiques les plus adaptés pour mettre en œuvre tout type de partenariat, au service d’une offre de soins optimisée et rationalisée. La palette ne manque certes pas de formules en tous genres, et aux tonalités variées : convention, GIE, GCS, communauté hospitalière de territoire… Pourtant, au moment du choix, c’est toujours une fine analyse juridique qu’il convient d’entreprendre pour déterminer l’outil qui, à défaut de répondre à toutes les contraintes du partenariat envisagé, y répond en tout cas le moins mal… à l’heure actuelle, aucun des outils à disposition des hospitaliers ne satisfait en effet parfaitement, aux impératifs de la gestion et de l’organisation hospitalière. Et la loi HPST, en créant les GCS établissements de santé, n’a pas simplifié le paysage juridique de la coopération sanitaire. D’autant que la question du montage juridique est souvent l’arbre qui cache la forêt. La contrainte réglementaire est parfois le prétexte à l’échec de certaines coopérations, fondées sur un projet médical non consensuel, inabouti ou insuffisamment avancé. Le colloque organisé par le CNEH en décembre 2010 a abordé toutes ces réflexions… et bien d’autres encore ! On constate donc que le chemin est encore bien long, de l’ambition de la loi à la réalité du terrain. Bonne lecture, Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 3 Liste des auteurs ••• Les intervenants du colloque • Claudine BERGOIGNAN-ESPER Professeur en faculté de droit, experte auprès du Centre de droit JuriSanté du CNEH • Hervé TANGUY Directeur du Centre de droit JuriSanté du CNEH • Stéphanie SÉGUI-SAULNIER Juriste, consultante au Centre de droit JuriSanté du CNEH • Anne-Marie FABRETTI Directrice des activités de réseaux et de la qualité, Centre hospitalier de la Région d’Annecy, administrateur de GIE, ancien administrateur de GCS • Francis FOURNEREAU Secrétaire général du syndicat interhospitalier du Limousin • Guillaume WASMER Secrétaire général du GCS Étoile • Hervé SPACAGNA Coordonnateur adjoint aux systèmes d’information du GIP réseau régional de cancérologie Rhône-Alpes • Fabien LALEU Directeur de la stratégie à l’Agence régionale de santé du Limousin • Delphine VALLET Chargée de mission « Coopérations » au ministère de la Santé, Direction générale de l’offre de soins (DGOS) 4 Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• Claudine Bergoignan-Esper, Professeur en faculté de droit, Expert au Centre de droit JuriSanté du CNEH Rappel de l’ambition initiale de la loi HPST Quelle ambition initiale ? Je vais essentiellement axer mes propos sur le groupement de coopération sanitaire (GCS) parce que je pense que la loi HPST a apporté un certain nombre de choses en la matière et que, finalement, c’est bien le sujet de la journée de se rendre compte du pas qui a été franchi dans les règles juridiques applicables à ce type de coopération. Je ne peux que partir de l’exposé des motifs de Madame Roselyne Bachelot-Narquin, remontant à maintenant deux ans : « Le groupement de coopération sanitaire constitue le mode de coopération privilégié entre établissements publics et privés et permet également les coopérations avec les professionnels de santé libéraux, les centres de santé, d’autres organismes ou le secteur médico-social ». Si on regarde l’ensemble du texte, on voit que, manifestement, à l’heure actuelle, le GCS émerge au sein de tous les modes de coopération. Émerge, cela veut dire que, bien entendu, il devient essentiel dans vos activités, dans vos réflexions, dans vos projets de coopération, bien plus qu’auparavant. Essayons de mieux cerner ce que représente le GCS à ce jour en France, grâce à quelques chiffres. Je me base sur le recensement annuel réalisé par le ministère de la santé et des sports et du bilan réalisé au 1er janvier 2009. De cette enquête, il ressortait que l’on prévoyait, fin 2009, 303 GCS dont environ la moitié de droit public et la moitié de droit privé. Si l’on compare ces chiffres avec ceux des années 2006-2007, on constate que ces dernières années il y a eu une augmentation considérable du nombre de GCS. Il est donc évident que le GCS est un type de rapprochement tout à fait adopté et connu. Selon ces mêmes chiffres, 117 GCS ont un objet unique et un GCS a 8 objets. Si l’on regarde à quoi servent ces GCS, quelle est leur activité, ils ont comme objet : les prestations médicales croisées (49 GCS), la gestion des activités d’un plateau technique (44 GCS), l’usage d’équipements médicaux (41 GCS), les pharmacies à usage intérieur (PUI) (31 GCS), les fonctions logistiques (30 GCS), l’informatique (22 GCS), l’investissement immobilier (16 GCS) et les réseaux (9 GCS). Je parlais d’émergence. De quelle émergence s’agit-il et quel en est le contexte ? Nous sommes obligés de constater qu’à ce jour la communauté hospitalière, publique ou privée, dispose d’un arsenal collaboratif très fourni. Il y a de nombreux outils juridiques, avec toujours une distinction majeure entre coopération conventionnelle, et coopération organique. Pour rappeler cet arsenal collaboratif, je reprends donc cette même distinction. Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Concernant la coopération conventionnelle, il est intéressant de voir que les formes essentielles ont été maintenues et, bien sûr, des formes nouvelles sont apparues. Parmi les formes anciennes maintenues par la loi HPST, citons la convention classique. Nous connaissons tous la fédération médicale interhospitalière (art. L. 6135-1 du Code de la santé publique adapté par la loi HPST). Il s’agit de la décision conjointe de directeurs de regrouper certains des pôles d’activité clinique ou médico-technique ou structures internes en fédération. C’est un mécanisme utile, qui ne crée pas de personne juridique nouvelle, mais aboutit à un rapprochement entre établissements. Autres formes de coopération conventionnelle, le réseau de santé et le contrat d’association au service public. Ce dernier est la possibilité pour un établissement public de santé d’ouvrir son plateau technique à des médecins libéraux de ville qui viennent y traiter leurs propres patients et disposent de certaines plages de liberté et de temps ; dans le cas de sous-utilisation, cela peut être un montage utile. À côté de cela, des formes nouvelles de coopération conventionnelle sont prévues par la loi HPST. À commencer par la communauté hospitalière de territoire (CHT), à propos de laquelle il y a eu de nombreux débats. Deux nouveaux types de coopération sont intéressants : • Tout d’abord des contrats admettant des professionnels libéraux à venir exercer à l’hôpital public pour soigner les malades de l’hôpital. La rémunération se fait sur honoraires secteur I, ce qui est nouveau. Mais nous attendons le décret en la matière qui n’est pas encore sorti. • Le contrat dit « de clinicien hospitalier » pour des emplois – et les textes sont très précis – « présentant une difficulté particulière à être pourvus ». Il s’agit de contrats à rémunération particulière, avec une partie fixe et une partie variable, des contraintes de durée déterminée de trois ans renouvelable une fois. Ce contrat doit être présenté et proposé au directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS) dans le contrat d’objectifs et de moyens (COM) ; il est donc très encadré. Les textes d’application sont sortis. Voilà rapidement énumérés les modes de coopération conventionnels. De la même manière, pour la coopération organique des formes anciennes sont maintenues dans la loi HPST et des formes nouvelles apparues. Parmi les formes anciennes, on recense l’association loi 1901, le GCS de moyens, qui est repris avec des modifications, le 5 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• GCSMS (groupement de coopération sociale ou médicosociale), le GIP (groupement d’intérêt public), le GIE (groupement d’intérêt économique) et la fusion. développe toute la loi HPST. Le CNEH en a été largement partie pour la rédaction et deux fiches (45 et 46) portent sur le GCS. La loi HPST prévoit une forme nouvelle, assez révolutionnaire : le GCS établissement de santé. Forme nouvelle ? Oui et non. Parce qu’une démarche expérimentale existait précédemment. J’ajoute que les syndicats interhospitaliers (SIH) doivent être transformés, selon le texte, en CHT, en GCS ou en GIP dans un délai de 3 ans à compter de l’entrée en vigueur de la loi, c’est-à-dire le 22 juillet 2012. Un décret devrait arriver. La transformation en CHT est un peu illusoire puisque le SIH a une personnalité juridique et que la CHT est une forme de coopération conventionnelle. Il est certainement plus réaliste d’envisager la transformation du SIH en GCS ou en GIP. Il est évident que, pour ceux qui ont un SIH, il faut d’ores et déjà entamer cette réflexion pour basculer sur une autre structure en 2012. Quelles sont les ambitions de la loi en matière de GCS ? Je ne reprends pas le régime juridique de ce type de rapprochement, mais je vais essayer de vous montrer les nouveautés et les principales modifications apportées par la loi sur le GCS, en choisissant celles qui me paraissent avoir l’impact le plus fort pour vos réflexions en la matière : Lorsque l’on considère cet arsenal de possibilités, il est évident qu’il y a des choix à opérer, dès le début de la réflexion sur le rapprochement. Nous parlerons de ces critères de choix, aujourd’hui en illustrant le propos de retours d’expériences. J’en ai énuméré quelques-uns mais, évidemment, il y en a d’autres : la qualité des partenaires bien entendu, la qualité juridique, l’objet de la coopération, ce que l’on veut mutualiser, la volonté de pérennisation de la coopération, le choix d’une solution plus ou moins légère, la volonté de mettre en commun ou non une ou des autorisations, le choix d’un certain fonctionnement financier, l’équilibre entre les partenaires, et bien d’autres critères. Il est vrai que cette liste de possibilités et ces choix imposent de toute évidence, encore davantage qu’auparavant, ce que l’on appelle des « préliminaires » à la coopération. Et je crois qu’on ne le dira jamais assez. Nous nous rendons compte, dans tous les projets que nous accompagnons ou que nous avons accompagnés, que les préliminaires à la coopération sont tout à fait essentiels. Cela veut dire que la stratégie se situe avant le droit : le droit est toujours un moyen mais non une fin, c’est un support et non un objectif. Si l’on considère l’objectif comme une fin, le risque est grand de ne pas aboutir. Ce qui veut dire qu’il faut travailler, en amont du montage juridique, la stratégie, impérativement par l’élaboration d’un projet médical si le projet porte sur un rapprochement médical. Il est nécessaire de se poser des questions comme : Quel objet pour la coopération ? Quelle mutualisation ? Quelles activités concernées en propre ? Il était important de rappeler ces bases avant d’évoquer l’ambition de la loi. L’exposé des motifs de Madame Roselyne Bachelot-Narquin disait : « La rédaction proposée permet de distinguer deux types de GCS : le GCS de mise en commun de moyens, qui permet d’organiser, de réaliser ou de gérer des moyens au nom et pour le compte de ses membres, et le GCS autorisé à exercer en son nom une ou plusieurs activités de soins, qualifié dans ce cas d’établissement de santé ». Voilà la phrase de l’exposé des motifs consacrée précisément à ce type de coopération. Avant de vous donner quelques explications sur le contenu de ces textes dans leur nouveauté, je vous dirai encore qu’un guide, intitulé « La loi HPST : les clés pour comprendre », est sorti récemment à l’initiative du Ministère et de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé (ANAP). Il est divisé en fiches et 6 • l’objet du GCS (les nouveautés), • la qualité juridique du GCS, • les instances de gestion, • la création du GCS établissement de santé, • les compétences du directeur de l’ARS en la matière, • les règles transitoires si un GCS existait précédemment. L’objet du GCS : quelques réflexions et remarques sur les nouveautés en la matière Le texte de la loi HPST, beaucoup plus clair et précis que le précédent, ne présente plus d’ambiguïté. Il existe deux types de GCS, l’un dit « de moyens » et l’autre dit GCS « établissement de santé » qui est titulaire de l’autorisation d’activité de soins. L’objet du GCS de moyens est également nettement mieux défini par la loi. La rédaction, au fil des années, s’est améliorée ; il est évident que la pratique a montré qu’il y avait quelques difficultés d’interprétation sur les textes précédents. L’objet du GCS de moyens est parfaitement clair. Il peut porter sur : • l’organisation ou la gestion des activités administratives, logistiques, techniques, médico-techniques, d’enseignement ou de recherche ; • la gestion d’équipements d’intérêt commun avec éventuellement, à la clé, des autorisations d’équipements lourds ; • les interventions communes de professionnels médicaux et non médicaux. En ce qui concerne l’objet, le GCS peut être attributaire d’une mission de service public. La loi HPST énonce désormais une liste d’activités qualifiées de missions de service public (article L. 6112-1 CSP). La liste de missions de service public a été élargie par rapport à ce qui était précédemment énoncé dans le Code de la santé publique : soins palliatifs, permanence de soins ou encore aide médicale d’urgence ou prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement. Autre innovation importante, le GCS peut désormais être le support de l’activité de biologie médicale. L’article 67 de la loi HPST, qui porte sur la biologie, rénove la biologie en France. L’ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale reprend la possibilité de gérer un laboratoire de biologie via un GCS. Une autre nouveauté est l’intégration par l’article R. 6133-5 du Code de la santé publique d’une liste de ce qui est transférable au GCS, via le directeur général de l’ARS bien sûr. Cela concerne notamment le système d’information et de télécommunication, les opérations immobilières et les Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• programmes d’investissements. Il est intéressant de voir que cela commente en quelque sorte l’objet du GCS et constitue une aide à la bonne compréhension de l’objet du GCS. Toujours dans les nouveautés de l’objet, et cela concerne surtout l’activité des CHU, un GCS peut participer aux enseignements publics (médical, pharmaceutique et postuniversitaire). Pour cela, il y a une convention d’association entre les GCS et le CHU, la convention étant annexée à la convention constitutive du GCS. Le GCS peut participer aux activités de recherche, soit par la recherche menée par le groupement pour le compte de ses membres, soit par une recherche biomédicale menée conformément à la loi sur la matière. C’est une nouveauté très intéressante : imaginez qu’un CHU mène une recherche biomédicale, il peut associer d’autres établissements publics de santé ; un GCS peut donc être la base de cette recherche biomédicale. Le texte ajoute que, dans ces deux types d’activité, l’assemblée générale peut autoriser le GCS à déposer et à exploiter des brevets avec valorisation des résultats. Il y a un dernier point à mentionner concernant l’objet du GCS. Le récent décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010, relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé (gestion des risques, infections nosocomiales, etc.), dit que « plusieurs établissements peuvent coopérer pour mener la lutte contre les événements indésirables associés aux soins ». C’est donc un objet que l’on peut très bien imaginer pour un groupement ou un autre type de coopération. La qualité des membres qui composent le GCS Les nouveautés principales portent sur les centres de santé et pôles de santé, structures dont la définition est donnée par la loi HPST. Les centres de santé peuvent être gérés par un établissement public de santé ou une collectivité territoriale. Un pôle de santé est un regroupement d’acteurs de santé. Les partenaires sont des libéraux, c’est une tendance dont témoigne une partie du rapport de Madame Hubert. Ces partenaires sont cités expressément dans le texte sur le GCS avec l’impératif qu’il y ait toujours un établissement de santé, sauf pour le GCS qui est le support juridique d’un réseau de santé. La loi HPST apporte une deuxième nouveauté concernant les autres partenaires. Le précédent texte disait que, « sur autorisation du directeur de l’ARH, il peut y avoir des organismes professionnels concourant aux soins ». Ce point n’est pas repris dans le nouveau texte qui parle simplement des « autres professionnels ou organismes ». Le texte est donc plus souple, les autres partenaires d’un GCS pouvant être un Conseil général, une commune, etc. mais cette fois sur autorisation du directeur général de l’ARS. La formule « accords qui peuvent être conclus entre un GCS et des professionnels médicaux libéraux en vue de leur association aux activités du groupement » a maintenant disparu. En cas de projet d’alliance entre un GCS et des professionnels libéraux non-membres, il faut se placer sur un autre fondement juridique. On trouve dans le texte de la loi HPST d’autres fondements : il est dit notamment dans un article que « les GCS coopèrent avec les médecins et les autres professionnels de santé non hospitaliers ». Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 La qualité juridique du GCS Concernant la qualité juridique du GCS, la loi HPST énonce maintenant différemment les conditions d’attribution de la qualité publique ou privée du GCS. Deux hypothèses sont envisagées : • Dans la première hypothèse, « le GCS est de droit public, soit lorsqu’il est constitué exclusivement de personnes de droit public ou lorsqu’il comprend des personnes de droit public et des professionnels médicaux libéraux, soit si la majorité des apports au capital du groupement provient de personnes de droit public ou, si le GCS est constitué sans capital, la majorité des participations aux charges de fonctionnement est assurée par des personnes de droit public ». Vous voyez que l’on intègre maintenant des considérations sur le capital ou les participations aux charges de fonctionnement du groupement. • Dans la deuxième hypothèse, le GCS est cette fois de droit privé, « soit lorsqu’il est constitué exclusivement de personnes de droit privé, soit si la majorité des apports au capital du groupement provient de personnes de droit privé ou, si le GCS s’est constitué sans capital, la majorité des participations aux charges de fonctionnement est assurée par des personnes privées ». Dès lors, il n’y a possibilité de choisir le statut public ou privé que si le GCS comporte des structures publiques et privées, dont les apports en capital ou les participations aux charges de fonctionnement ne dégagent pas une majorité publique ou privée, c’est-à-dire que l’on trouve une égalité financière. C’est par exemple l’hôpital public et la clinique privée avec apport égal en capital ou en charges de fonctionnement. Les instances de gestion du GCS Une nouvelle instance est venue s’intégrer, que le texte appelle le « comité restreint ». Ce n’est pas une innovation extraordinaire, elle est assez logique mais cependant intéressante. Le comité restreint a un caractère facultatif. L’assemblée générale peut lui déléguer certaines de ses compétences. Le comité restreint qui peut être installé va évidemment comprendre moins de membres que l’assemblée elle-même. Il peut ainsi, et c’est une orientation intéressante, alléger en définitive le fonctionnement du GCS. Les règles de vote à l’assemblée générale sont modifiées. Désormais l’unanimité est requise pour la modification de la convention constitutive, l’admission d’un nouveau membre, la demande d’autorisation d’une mission de service public ou de la mission de soins, le GCS basculant en établissement de santé s’il y a mission de soins. Autre modification, la durée du mandat de l’administrateur, qui était de 3 ans renouvelables, a disparu. Il y a donc une grande liberté sur ce point. Les droits des membres sont toujours définis à proportion de leurs apports au capital ou, à défaut de capital, de leur participation aux charges. C’est ce que nous avions précédemment, il n’y a donc rien de nouveau. La nouveauté est là : « Lorsque les droits des membres sont déterminés en fonction de cette participation aux charges [c’est-àdire qu’il n’y a pas de capital], la convention constitutive précise le pourcentage de la participation de chacun des membres ». Vous avez donc l’obligation d’indiquer dans la 7 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• convention elle-même selon quel pourcentage de répartition seront traitées les contributions de chacun. Le texte souligne que ce pourcentage est fixé pour toute la durée du groupement, cela veut dire qu’a priori vous ne pouvez plus modifier cette contribution. Les participations annuelles seront toujours les mêmes, sauf modification de la composition du groupement ou évolution substantielle de la part d’activité réalisée par l’un des membres dans le groupement. Il faut donc une évolution substantielle, cela veut dire avenant à la convention constitutive, et représente une certaine lourdeur. Il est donc plus intéressant de constituer un capital, même symbolique, qui a l’avantage de donner une certaine souplesse pour la participation aux charges et une gestion plus facile. Le GCS établissement de santé Le cinquième point de nouveauté concerne le GCS établissement de santé. Je rappelle qu’avant la loi HPST on avait une situation un peu difficile avec un texte qui n’était pas d’une clarté parfaite. Il était possible de constituer un GCS expérimental avec une mission de soins, mais, vous disait le texte, il n’était jamais un établissement de santé. L’arrêté du 17 avril 2007 contenait le cahier des charges de l’expérimentation, qui n’était possible qu’entre un hôpital public et un « établissement privé participant au service public hospitalier », selon l’appellation de l’époque. Cinq GCS ont été agréés de cette manière, il s'agissait d'expériences tout à fait intéressantes. À cela s’ajoutaient des GCS qui n’avaient pas la mission de soins mais disposaient d’une autorisation d’activité de soins. L’ambiguïté des textes a disparu avec la création du GCS établissement de santé. Il s’agit là d’une forme de coopération, que je qualifierai d’extrême, et qui, de toute évidence, ne va s’appliquer qu’à un petit nombre de cas bien précis. Deux hypothèses sont expressément prévues par la loi : • Si un GCS de moyens a déjà été créé et qu’une convention constitutive existe déjà, le directeur général de l’ARS lui accorde une autorisation d’activité de soins et l’érige en établissement de santé avec une inscription à une échelle tarifaire ; • Si un GCS établissement de santé est créé ex-nihilo, un même acte approuve sa convention constitutive, délivre l’autorisation de soins, érige le groupement en établissement de santé et l’inscrit à une échelle tarifaire. Le texte dit encore que le statut juridique de ce GCS est déterminé par la nature juridique du GCS antérieurement ou concomitamment constitué ; les critères sont les mêmes que ceux précédemment indiqués. Pour les autorisations d’activité de soins, les conditions d’implantation et les conditions techniques de fonctionnement s’apprécient par site d’exploitation ; il est fait là référence à la cancérologie où il y a des seuils d’activité qui s’apprécient par site d’exploitation. Le texte dit encore que, si le GCS établissement de santé est composé d’un hôpital public ou d’un établissement à but non lucratif et d’un établissement à but lucratif, il peut proposer une option pour l’échelle tarifaire et c’est le directeur général de l’ARS qui décide en se fondant sur un certain nombre de critères énoncés par la loi. Si un établissement de santé privé est créé, ce sont les règles du GCS privé et les règles des établissements privés qui s’appliquent. Si un établissement de santé public est créé, l’hôpital public se substitue au GCS. 8 Les instances de l’hôpital public sont mises en place avec la nomination d’un directeur, pour éviter qu’il y ait un cumul d’instances, et il y a des particularités dans la composition du conseil de surveillance et de la CME. On peut simplement dire que l’on essaie de représenter dans ces instances tous les membres. Les pouvoirs du directeur général de l’ARS en matière de coopération Le dernier point des nouveautés concerne les pouvoirs du directeur général de l’ARS en matière de coopération. Le plan 2007-2012 prévoit des incitations financières ; la circulaire du 21 septembre 2009 montre les conditions pour présenter un dossier, le cahier des charges avec une liste de projets en matière de GCS et de CHT en annexe. Ces incitations peuvent, sur le plan financier, soutenir un projet de ce type. Il est frappant de constater qu’il existe maintenant un chapitre spécifique du Code de la santé publique sur la coordination des systèmes de santé par l’ARS dans le domaine de la coopération. Ce chapitre cible bien les pouvoirs et les compétences du directeur général de l’ARS. Le directeur général de l’ARS peut demander aux hôpitaux publics de créer un GCS. Si la demande n’est pas suivie d’effet, il peut prendre les mesures appropriées, notamment une diminution des dotations de financement mentionnées à l’article L. 162-22-13 du Code de la sécurité sociale (dotation MIGAC) – c’est la nouveauté du texte – et, dans ce cas, il fixe les compétences obligatoirement transférées au GCS dont il demande la création. La liste des compétences que peut recevoir ainsi un GCS du fait du directeur général de l’ARS se trouve dans le décret sur le GCS. Il y a une nouvelle hypothèse en matière de coopération : le directeur général de l’ARS peut demander à un établissement concerné par une opération de restructuration la suppression d’emplois, la révision de son COM avec réduction de la dotation, le classement en position de recherche d’affectation des PH concernés et la révision correspondante de l’État des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD). Ce sont donc des compétences importantes. Les règles transitoires • Dans la première règle, on vous dit que « régulièrement constitués avant la date de publication du décret du 23 juillet 2010, les GCS de moyens restent régis par les dispositions législatives et réglementaires antérieures à la loi HPST », bien sûr sous réserve des modifications de la convention constitutive du groupement. Vous continuez donc à bénéficier des règles antérieures choisies précédemment dans le fonctionnement du GCS. • La seconde règle concerne le petit nombre de GCS expérimentaux régulièrement autorisés. « Les GCS à missions de soins restent régis par les dispositions législatives et réglementaires antérieures à la loi HPST jusqu’au terme prévu par la convention constitutive », puisque l’expérimentation était prévue avec un délai 2012 ou 2013 selon les cas. Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• Au vu de tout ce que j’ai dit, je conclurai en trois points : Mme Claudine BERGOIGNAN-ESPER • Il est assez frappant de voir que le GCS, comme mode de coopération, est très valorisé par la loi. On a voulu manifestement lui donner une importance, le reconnaître. Je disais qu’il émergeait au sein des modes de coopération, je vous cite quelques fondements à mes propos, mais il y en a d’autres : il peut recevoir des missions de service public, il participe aux activités d’enseignement et de recherche, il peut être établissement de santé. Il est évident qu’il a maintenant un objet très large. Il a la personnalité juridique, il peut donc certainement être immatriculé à ce titre. Pourquoi posez-vous cette question de l’immatriculation Siret ? Un participant Parce que, dans la composition du GCS, nous avons un financement de la Ville de Paris, et un certain nombre de consultations à réaliser. Nous avons besoin de cette immatriculation pour réaliser des télétransmissions et le paiement des consultations. • Il est certain qu’il y aura quelques écueils dans la pratique. Écueils ne veut pas dire impossibilité ou critiques, mais il faut en être conscient. Mme Claudine BERGOIGNAN-ESPER A priori, il ne devrait pas y avoir de problèmes. Je ne pense pas que l’immatriculation soit fonction de la qualité de la structure. Il y a d’abord une complexité dans la qualité juridique à ce jour ainsi qu’une évidente complexité dans la création du GCS établissement de santé. Un participant Et les nouveautés ne vont pas sans complexité, comme les GCS autour de la biologie ; on défriche un terrain vierge. À partir du moment où l’on crée un GCS avec un objet, peut-on introduire de nouveaux objets par avenant ? • Je terminerai sur un troisième point sur lequel il faut réfléchir : il s’agit du renforcement des pouvoirs des directeurs généraux d’ARS en matière de coopération. De toute évidence, les ARS ont des pouvoirs plus forts pour imposer. Je pense – et vous êtes nombreux à le faire – que, dans le contexte actuel, c’est une réflexion qui vaut autant pour les GCS que pour les CHT. Il est sûrement opportun pour vous de prendre les devants, d’anticiper pour ne pas se laisser imposer quelque chose. Mme Claudine BERGOIGNAN-ESPER Oui, bien sûr, c’est tout à fait possible. Nous conseillons, dans votre convention initiale, d’être assez large. Vous pouvez au début prévoir un certain nombre d’objets, mais mettez une phrase précisant que cela peut s’étendre. Il est vrai que si, ensuite, vous intégrez d’autres points, il faudra faire un avenant automatiquement. L’avenant est nécessaire pour tout ce qui modifie la convention constitutive : la qualité des partenaires, le nombre des partenaires, l’extension de l’objet. Ce n’est pas d’une lourdeur extrême ; il faut simplement suivre la procédure et passer à l’ARS. Je rappelle que l’arrêté qui suit le décret a bien précisé les formalités et le contenu des publications. Un participant Le GCS de moyens peut-il être immatriculé comme instance juridique ? Nous avons un problème de ce type sur une déclaration de numéro de Siret. ••• Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 9 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• Hervé Tanguy, Nom Directeur d’hôpital, Fonction Directeur du Centre de droit JuriSanté du CNEH Stéphanie Ségui-Saulnier, Juriste, Consultante au Centre de droit JuriSanté du CNEH Les (dures) réalités du terrain Le nouveau statut du GCS de moyens permet-il vraiment la coopération public-privé ? Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER Avec la loi HPST, de nouvelles règles sont désormais applicables au statut du GCS de moyens. Il existe deux statuts possibles : • Le GCS de moyens est une personne morale de droit public : – lorsqu’il comporte uniquement des personnes morales de droit public ; cipations aux charges de fonctionnement du groupement. Aussi, pour éviter un changement de statut lié à la fluctuation des participations, l’article R. 6133-3 nouveau du Code de la santé publique propose de figer le pourcentage de la participation de chacun des membres. Le nouveau dispositif soulève de nombreuses questions au regard des principes juridiques de sincérité et d’annualité des comptes, même s’il prévoit que, dans le cas d’une modification substantielle de l’activité du groupement ou dans le cas d’une modification de la composition des membres, les participations puissent fluctuer et que la convention puisse être modifiée en ce sens. Aujourd’hui, la constitution d’un GCS avec capital revêt une importance particulière. – lorsqu’il comporte des personnes morales de droit public et des professionnels médicaux libéraux ; M. Hervé TANGUY – lorsqu’une majorité des apports au capital provient de personnes de droit public ; Vous voyez bien qu’en définitive la problématique a glissé, de la question du statut du GCS à celle de la gouvernance. – s’il est constitué sans capital, lorsqu’une majorité des participations aux charges de fonctionnement provient de personnes de droit public. • Le GCS est une personne morale de droit privé : – lorsqu’il est constitué exclusivement par des personnes de droit privé ; – lorsque la majorité des apports au capital du groupement provient de personnes de droit privé ; – s’il est constitué sans capital, lorsque la majorité des participations aux charges de fonctionnement provient de personnes de droit privé. On voit bien qu’avec la loi HPST le montage financier revêt une importance toute particulière dans la détermination du statut du GCS. Tout d’abord, les partenaires semblent conserver le choix du statut dans une hypothèse très précise, celle que l’on appelle en pratique le 50-50, c’est-à-dire lorsqu’il existe une égalité des apports en capital soit au niveau des partenaires publics et privés, soit au niveau des participations financières. Autant dire que l’égalité au niveau des participations financières reste bien sûr une hypothèse d’école, puisqu’il est difficile d’avoir une égalité stricte entre public et privé d’une année sur l’autre. Le montage financier impacte désormais le statut du GCS ; il faudra y apporter une importance toute particulière au moment de la constitution du GCS. C’est vraiment une question majeure. Ensuite, rappelons que si le GCS rassemble des partenaires publics et privés et qu’il est constitué sans capital, son statut est défini par référence à la majorité des parti- 10 Nous allons à présent faire un retour d’expérience sur la question du pouvoir au sein du GCS. Pour y arriver, je vais tenter une typologie très empirique des groupements de coopération sanitaire, en prenant comme critère la géographie, on pourrait dire également le périmètre. Cette typologie comprend quatre types de GCS : • Tout d’abord le GCS que l’on pourrait appeler « régional » au périmètre, en général, régional. Le nombre de membres est important. Quel est son objet ? C’est une activité pointue. En règle générale, il comprend des membres publics et des membres privés. Ce GCS régional peut aussi accueillir une fonction support, par exemple la coopération en informatique ou la mutualisation en matière d’achats. Dans ces hypothèses, informatique et achats, les GCS sont dans des endogamies publiques. Dans ce premier type de GCS, le pouvoir est émietté compte tenu du nombre de membres. • Deuxième type de GCS, celui que l’on peut appeler le GCS de département. On le sent émerger, c’est la volonté de certaines ARS. Le nombre de membres est forcément important, il est plutôt endogamique établissement public. Il peut avoir une ouverture vers le secteur médico-social. Son objet est principalement les fonctions « support ». La PUI est possible. Est-ce que ce sera le cadre d’accueil de l’activité biologie ? C’est une question. Même conclusion que pour le premier type de GCS, compte tenu du nombre de membres importants, le pouvoir est également émietté. • Troisième type de GCS, le GCS de territoire. Le GCS vient en support opérationnel d’une CHT, il est donc par essence endogamique public. Le nombre de membres Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• est variable, l’objet est fonction de l’objet de la CHT ; en tout cas, il va supporter la stratégie définie par la CHT. Il pourra avoir trait aux fonctions support, aux prestations médicales croisées et autres. L’organisation du pouvoir en son sein traduit une déclinaison du pouvoir au sein de la CHT. La gouvernance du GCS est calquée sur celle de la CHT. • Quatrième type de GCS, et c’est à celui-là que je veux arriver, il représente quantitativement l’hypothèse dominante. C’est le GCS de préfecture ou de souspréfecture. Alors qu’est-ce que le GCS de préfecture ou de sous-préfecture ? C’est en réalité deux membres, un hôpital public et un établissement privé lucratif. Rappelons que c’est l’essence même du GCS, si l’on se souvient de la commande en 1996 du Premier ministre de l’époque au rédacteur de l’Ordonnance du 24 avril 1996 : « Faites vivre l’économie mixte en matière sanitaire entre les établissements publics et les établissements privés lucratifs ». Dans cette hypothèse, le GCS a un objet unique, en général une seule activité entre un établissement public et un établissement privé lucratif. La coopération conditionne alors le maintien de l’activité sur le territoire. D’où la question évoquée tout à l’heure de la nature juridique de ce GCS, débouchant sur la question du capital. Dans cette hypothèse du GCS de préfecture, l’établissement public se trouve en présence d’un partenaire privé lucratif. La question du pouvoir est alors essentielle. Autre précision, nous ne sommes plus dans le cadre d’un syndicat interhospitalier où la question du pouvoir était réglée par le Code de la santé publique. Ici, la question du pouvoir va être réglée lors de la négociation à laquelle vous allez procéder dans le cadre de l’élaboration de la convention constitutive avec votre partenaire. Par hypothèse, nous avons deux membres, un établissement public et un établissement privé. Mais il faut que la coopération soit acceptable par tout le monde, c’est donc le 50-50, d’où une autre dénomination de ce type de GCS. Mais le 50-50 a aussi l’intérêt de permettre de fait l’unanimité entre les membres. Le capital n’est plus seulement nécessaire, il devient pour le coup indispensable, de manière à fixer, et je dirais même à figer, le pouvoir dès l’élaboration de la convention constitutive. Voilà cette ébauche de typologie, en finissant sur ce cas très particulier, qui est quantitativement dominant dans la vraie vie hospitalière. Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER Je ne vois pas où peut être le problème puisque, de toute façon, le statut est défini par référence au capital. S’il n’y a pas de capital, il est défini par rapport aux charges. Un participant Si le capital est de 50-50 et que vous optez pour un statut privé avec des fonds finalement quasiment publics, ce peut être une façon de se dédouaner de la réglementation concernant les marchés. Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER En ce qui concerne les achats au niveau du GCS, c’est l’ordonnance n° 2005-649 du 6 juin 2005 qui va s’appliquer. Donc, une procédure d’achat imposant des mesures de publicité et de mise en concurrence au-delà des seuils communautaires. Mme Anne-Marie FABRETTI Je voudrais apporter une précision sur ces différents aspects. Il s’agit en fait de dissocier les règles de vote des règles de gestion. Je prends un exemple qui est tout à fait applicable au GCS. Dans un GIE, il y a des établissements hospitaliers et des radiologues libéraux. Dans la réalité d’activité, les libéraux sont susceptibles et demandeurs d’avoir davantage d’activités que les établissements publics. Pour autant, il peut y avoir égalité des droits de vote et les décisions sont prises forcément de manière unanime. En revanche, les charges peuvent correspondre à des utilisations distinctes du plateau technique et qui seront complètement transparentes. Mais si, à un moment donné, un établissement public abandonne les vacations, ce sera complètement neutre financièrement puisque l’ensemble des charges associées seront répercutées aux membres qui exploitent la machine. On peut donc conserver un équilibre quant aux votes des décisions prises par la structure de coopération ; en revanche, on se donne une souplesse quant à l’exploitation de la machine en fonction des disponibilités des uns et des autres. C’est plutôt une souplesse de dissocier les deux. Le GCS érigé en établissement de santé n’est-il pas un repoussoir ? Un participant Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER Dans le cadre d’un GCS, les membres peuvent décider de construire un capital symbolique à 50-50, mais généralement ils prévoient une répartition des charges à 60-40 entre public et privé. Dans ce cas, quelle est la nature du GCS ? Avec la loi HPST, une nouvelle catégorie de GCS a été créée : le GCS érigé en établissement de santé. Lors de la sortie des textes, nous avons cru qu’il y avait le GCS de moyens d’un côté et le GCS établissement de santé de l’autre. En réalité, le GCS de moyens constitue un socle commun. Un GCS de moyens, qui sera titulaire d’une ou de plusieurs autorisations de soins, sera alors érigé en établissement de santé. Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER L’intérêt, quand vous constituez votre GCS avec un capital à 50-50, est que vous déterminerez le statut, public ou privé. Au moins, le montage est propre au plan financier, puisque les participations financières aux charges de fonctionnement s’effectueront au prorata des services réalisés dans le cadre du GCS ; il y a une adéquation entre les participations financières et les services déployés au niveau du GCS. Un participant J’avais pourtant compris, dans d’autres formations, que le fait d’avoir un capital réparti à 50-50 et 60 % de charges d’exploitation en public était une façon détournée… Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Rappelons que « le GCS de moyens érigé en établissement de santé est constitué pour exercer une activité de soins ». C’est un GCS de moyens qui « demande et obtient une ou plusieurs activités de soins ». Ainsi, sur la base d’une autorisation d’activité de soins, le GCS de moyens peut devenir un établissement de santé. C’est un point important, notamment dans l’hypothèse où ce GCS perdrait par la suite son autorisation d’activité de soins. Les règles concernant le GCS de moyens continuent à s’appliquer, notamment en ce qui concerne les membres et le statut. 11 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• Deux situations doivent être distinguées : • pour les GCS qui ont été créés antérieurement à une demande d’autorisation d’activité de soins, c’est-à-dire un GCS de moyens qui fonctionnait et dont les partenaires décident d’étendre leur activité à une activité de soins et demandent par la suite une autorisation : « Lorsque le directeur général de l’ARS accorde pour la première fois une autorisation d’activité de soins à un GCS dont il a déjà approuvé et publié la convention constitutive, il érige dans la même décision le groupement en établissement de santé et inscrit l’échelle tarifaire qui lui est applicable » ; • pour les GCS qui n’existaient pas avant, qui sont donc créés spécifiquement pour cette activité de soins : « Le directeur général de l’ARS décide au sein d’un même acte l’approbation de la convention constitutive du GCS, la délivrance de l’autorisation d’activité de soins, l’érection du GCS en établissement de santé et l’échelle tarifaire applicable au groupement érigé en établissement de santé ». La décision du directeur général de l’ARS porte ses effets de droit au jour de sa publication au recueil des actes administratifs de la région. Pour le GCS établissement de santé, deux statuts sont possibles. Ces statuts dépendront de la nature juridique du GCS de moyens « support » de l’établissement de santé : • le GCS de moyens de droit privé est alors érigé en établissement de santé privé ; • le GCS de moyens de droit public est alors érigé en établissement de santé public. La qualité de l’établissement de santé porte un certain nombre de conséquences. Le GCS sera tenu de respecter les droits et obligations qui pèsent sur les établissements de santé. Ce n’est pas neutre en termes d’organisation parce qu’il faudra prévoir de respecter un certain nombre d’obligations notamment en ce qui concerne le dossier patient, les instances (conseil de surveillance, directoire, commission médicale d’établissement, commissions des relations avec les usagers…), les vigilances, etc. : • lorsque le GCS est érigé en établissement de santé privé, il reste régi par les règles des GCS et il est tenu en sus des règles qui s’appliquent aux établissements de santé privés ; • si le GCS est érigé en établissement public de santé, le GCS créé se substitue au GCS dans l’ensemble de ses droits et obligations et doit mettre en place les instances de fonctionnement et de gouvernance des établissements publics de santé, avec certaines spécificités en ce qui concerne la CME et l’administrateur. Nous aurons également un directoire et un conseil de surveillance. Le GCS établissement de santé est financé sur le fondement des règles applicables aux établissements de santé. Lorsque le GCS établissement de santé comprend des établissements de santé sous échelles tarifaires différentes, il doit opter pour l’échelle tarifaire publique ou l’échelle tarifaire privée. Le GCS exprime une option mais la décision finale concernant l’échelle tarifaire revient au directeur général de l’ARS. Ce dernier prendra en compte la nature juridique de la majorité des membres, l’échelle tarifaire de la majorité des membres, l’échelle tarifaire applicable aux membres majoritaires au capital, l’échelle tarifaire applicable aux membres participants majoritairement aux charges de fonctionnement, l’échelle tarifaire 12 applicable à la part majoritaire de l’activité prévisionnelle du groupement. Il se fondera donc sur des critères très objectifs. En cas de retrait ou de non-renouvellement de l’autorisation d’activité de soins, des dispositions spécifiques s’appliquent : • si le retrait ou le non-renouvellement de l’autorisation concerne un GCS établissement de santé privé et si ce dernier ne détient plus d’autorisation, le directeur général de l’ARS lui retire également la qualité d’établissement de santé ; • si le retrait concerne un établissement public de santé, et si ce dernier ne détient plus aucune autorisation d’activité de soins, le directeur de l’ARS prononce la suppression de l’établissement public de santé. Le « GCS de moyens support » aura vocation à subsister. Pour résumer, qu’est-ce qui a changé avec la loi HPST ? Il existe une distinction très nette entre le GCS de moyens et le GCS établissement de santé. Le GCS reste le seul outil de coopération qui peut se voir confier une activité de soins et, à ce titre, avoir la qualité d’établissement de santé. Le statut d’établissement de santé comporte bien sûr des obligations pour tout ce qui se rapporte à la sécurité des soins et à l’exercice des missions de soins. M. Hervé TANGUY Nos retours d’expérience sont en la matière sinon modestes, du moins humbles. Je ne vais pas vous faire un retour d’expérience d’un GCS établissement de santé, nous n’en n’avons pas. Que constate-t-on néanmoins ? Peu de partenaires se dirigent spontanément vers le GCS établissement de santé. Si vous lisez le guide « La loi HPST : les clés pour comprendre » élaboré conjointement par le Ministère de la Santé et l’ANAP et auquel le Centre de droit JuriSanté a largement contribué, vous verrez que le GCS établissement de santé est une forme de coopération très aboutie qui s’applique à un nombre limité de coopérations ; il est considéré par le Ministère de la Santé et l’ANAP comme une réponse à des situations très spécifiques. Sur le terrain, le GCS établissement de santé apparaît, en tout cas c’est ce que l’on constate, comme une « arme » aux mains de l’ARS. Désormais, l’ARS va pouvoir conditionner le maintien de l’autorisation à une coopération de ce type. Nous avons deux exemples dans les dossiers que nous suivons, du maintien de la cancérologie sur un territoire. L’ARS conditionne son autorisation à la constitution d’un GCS établissement de santé. Le risque – car il existe bien sûr – est de faire fuir le partenaire privé. Parce que, si vous expliquez au partenaire privé avec lequel vous êtes en négociation que vous allez entrer dans un GCS établissement de santé qui sera érigé en établissement public de santé, vous allez mesurer très vite sa réaction… Et cela peut l’inciter à réorienter son activité. Un participant Tout à l’heure, Madame Bergoignan-Esper a très vite énuméré les expérimentations entre des PSPH et des hôpiActualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• taux. Elle a noté le GCS Nord-Pas-de-Calais qui va ouvrir. Nous avons créé à Dunkerque un groupement de coopération sanitaire qui s’appelle Flandres Maritime, entre un hôpital et un PSPH. Ce groupement de coopération sanitaire fonctionne depuis juin 2009, il a une activité de soins. Les activités ont été regroupées : la chirurgie sur le site de l’hôpital, la gynécologie-obstétrique et la néonatalogie sur le site de l’établissement PSPH. Des personnels ont bougé d’un site à l’autre (plus d’une centaine de mouvements de personnels). Le problème est que ce GCS, expérimental, doit se terminer en décembre 2013 et, que dans l’intervalle sont sortis la loi HPST et le décret. Ce qui embarrasse beaucoup mon collègue de l’établissement PSPH, c’est qu’un GCS dans lequel le public représente plus de 50 % devrait être de droit public. Nous avons la particularité suivante : nous sommes partis d’un syndicat interhospitalier qui avait été créé en 1999 et dans lequel nous étions à 50 % chacun. Je suis arrivé en 2003 et ce syndicat ne fonctionnait pas car le 50-50, contraint certes au vote unanime, mais peut aussi figer les situations. Les deux blocs sont l’un contre l’autre et il ne se passe rien. Cela a été le cas et, pour débloquer la situation, il fallait que mon collègue accepte de ne plus être à 50 %, et que l’hôpital fasse une concession. J’ai obtenu que le conseil d’administration retienne un statut de droit privé pour ce GCS, parce que j’avais en tête les projets de réforme, qui sont maintenant aboutis, et je me disais bien qu’un jour le fait que l’hôpital soit majoritaire entraînerait l’application du droit public. Ce jour est arrivé. Maintenant mon partenaire PSPH ne le voit pas comme ça et s’est ouvert un combat entre le privé à but non lucratif, donc la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne (FEHAP), et la Fédération hospitalière de France (FHF). Je ne sais pas si certains d’entre vous sont confrontés à ce genre d’expérience ? Pour l’instant, le projet est d’aller, comme le prévoit le décret de juillet 2010, au terme fixé par la convention constitutive, c’est-à-dire décembre 2013, et de conserver notre statut de droit privé, bien que l’hôpital représente les deux tiers des voix et le partenaire un tiers. On a constitué un capital de 1 000 euros : 660 d’un côté et 340 de l’autre. Mais, ce qu’il faut voir et rappeler à nos partenaires, c’est que si on augmente notre part dans le capital, il faudra aussi augmenter la part que chacun supportera en fonction des résultats. Puisque, s’il y a un déficit, dans notre cas actuel, notre partenaire ne supportera qu’un tiers des déficits et l’hôpital les deux tiers. Si le partenaire revendique plus de pouvoirs, il doit assurer sa part du résultat. Voilà donc un retour d’expérience. La vie n’est pas facile tous les jours, vous l’imaginez bien, lorsque se marient deux cultures différentes. Malgré tout, cela marche. Un participant Imaginons un projet de rapprochement de deux établissements publics, un de taille importante et un autre plus petit, qui n’ont pas de GCS à l’heure actuelle. Envisageons un GCS avec autorisation d’activité commune pour l’urgence. Ce qui, si j’ai bien compris implique la création d’un GCS de moyens avec autorisation d’activité. Dans ce cadre-là, pouvez-vous m’éclairer sur le point suivant ? Y a-t-il toujours une assemblée générale ou y a-t-il un conseil de surveillance ? Quelles sont les modalités de composition du conseil de surveillance par rapport aux deux établissements ? Quelles sont les modalités de désignation du directeur ? A-t-on les deux : assemblée générale et conseil de surveillance ? Quid des relations entre l’administration et le directeur ? Cela veut-il dire aussi qu’on est obligé de mettre des fonctions support au préaActualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 lable puisqu’il y a création de GCS de moyens avant autorisation d’activité ? Ce sont des questions un peu basiques. Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER Sur la problématique des instances, il existe une réelle difficulté dans la mesure où les textes sont restés quand même un peu ambigus me semble-t-il. Nous avons travaillé sur un projet de GCS établissement de santé, et nous nous sommes justement posés la question de savoir si une assemblée générale devait être maintenue en plus pour le fonctionnement du GCS. Quand on superpose les textes du Code de la santé publique sur les instances de gouvernance des établissements publics de santé et les textes concernant le GCS, on s’aperçoit qu’il y a certaines compétences qui restent propres à l’assemblée générale dans le cas du GCS, par exemple la modification de la convention constitutive. L’autre intérêt de maintenir une assemblée générale est de permettre des échanges et des débats entre les partenaires. En ce qui concerne le directeur, les dispositions du Code de la santé publique sont quand même plus claires. Le directeur exerce en plus les fonctions d’administrateur du groupement. À la lecture des textes, les fonctions de directeur et d’administrateur se ressemblent beaucoup, cela pose donc moins de difficultés. Par contre, sur la composition du conseil de surveillance… M. Hervé TANGUY On retombe dans le droit commun. Mme Anne-Marie FABRETTI C’est indiqué par le texte, c’est donc assez facile. M. Hervé TANGUY On se cale sur le conseil de surveillance. Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER Il faudrait apporter une précision sur le cas particulier des urgences, parce qu’il y avait deux questions en une. Mme Anne-Marie FABRETTI Dans le cas particulier des urgences, le décret, qui fixe les conditions d’autorisation des activités d’urgence, mentionne qu’un établissement qui n’atteint pas le seuil d’activité requis peut être autorisé, s’il est en lien avec un établissement de santé titulaire d’une autorisation, soit dans le cadre d’une fédération médicale interhospitalière, soit dans le cadre d’un GCS. Dans notre cas, le premier établissement est important, il a donc une activité suffisante, mais l’autre établissement n’atteint pas le seuil. Nous avions donc une fédération médicale interhospitalière, mais dans l’arrêté d’autorisation le directeur de l’ARH de l’époque nous a demandé de transformer cette fédération en GCS. Il s’agit là typiquement d’un GCS de moyens. Chaque établissement est titulaire de son autorisation et la question des instances du GCS ne se pose pas de cette manière formelle. Simplement, on transforme la façon dont on active la fédération médicale en GCS et une coordination médicale d’organisation ; on ne donne pas d’autre objectif au GCS que de répondre à l’impératif du directeur d’ARS. Les instances à la limite n’importent pas et le budget est de zéro. C’est simplement le cadre d’organisation et d’exercice de cette activité. 13 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• Les autorisations sont-elles des obstacles à la coopération ? Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER Il existe trois catégories d’autorisation : les autorisations d’activité de soins, les autorisations d’équipement matériel lourd et les autorisations de pharmacie à usage intérieur (PUI). Attention, l’autorisation de PUI n’est pas une autorisation de soins, c’est d’ailleurs la raison pour laquelle, quand vous aurez un GCS PUI, ce GCS n’aura pas vocation à être érigé en établissement de santé. Ce sera un GCS de moyens. Il existe un régime commun pour les autorisations d’activité de soins et d’équipement matériel lourd et un régime particulier pour la PUI. Un principe de base est à rappeler en matière d’autorisation, et je raisonne uniquement au plan juridique et non par rapport à un niveau qui serait plus stratégique. L’autorisation ne fait naître aucun droit patrimonial au profit de son titulaire. Très souvent, quand nous allons sur site, nous entendons des remarques sur la valorisation de l’autorisation dans le cadre du GCS ; il est vrai que, même si l’autorisation n’a pas de valeur patrimoniale, la question de sa valorisation se pose en pratique. Pour apprécier les enjeux autour des autorisations des structures organiques de coopération, et en particulier du GCS, il faut bien sûr reprendre la distinction entre les trois catégories d’autorisations : • si notre GCS de moyens a vocation à exercer en propre une activité de soins, il doit être titulaire de l’autorisation de soins concernée, il est alors érigé en établissement de santé ; • si le GCS de moyens a vocation à gérer des équipements d’intérêt commun, il peut soit être titulaire en propre de l’autorisation, soit exploiter en propre l’équipement à partir de l’autorisation détenue par l’un de ses membres et mise à sa disposition ; • si le GCS de moyens a vocation à gérer en commun une PUI, il doit être titulaire en propre d’une autorisation et reste un GCS de moyens. Nous allons faire un petit zoom sur la problématique de l’autorisation de PUI car il est vrai que la mise en commun d’une activité de PUI pose en pratique de réelles difficultés en ce qui concerne les autorisations. Les partenaires qui seraient tentés de conserver leur propre autorisation de PUI risquent d’avoir des difficultés à mettre en pratique leur projet de coopération car différentes dispositions du Code de la santé publique vont dans le sens de la mise en place d’une PUI unique partagée entre les membres. Que disent les articles du Code ? « Les PUI des GCS desservent les différents sites géographiques des établissements membres ». En vertu du Code de la santé publique, il ne peut être normalement autorisé qu’une PUI par site géographique d’implantation des établissements membres d’un GCS. Il ressort de l’esprit de ces dispositions, qui restent quand même un peu ambiguës, que la vocation première d’une PUI mutualisée entre les partenaires via un GCS est d’intervenir auprès des membres du groupement en desservant les différents sites géographiques. Attention, il serait surprenant d’envisager que la mise en place d’une mutualisation des moyens augmente le 14 nombre initial des autorisations de PUI au motif que les membres sont d’accord pour créer une activité de PUI via un GCS et souhaitent quand même conserver par devers eux leur propre PUI. Mais la mutualisation de l’activité de PUI dans le cadre d’un GCS n’est pas forcément globale ; elle peut être tout à fait partielle. Un membre peut alors conserver une autorisation de PUI pour une partie seulement de ses activités et par dérogation au principe selon lequel une autorisation est donnée par site géographique d’implantation des établissements membres, mais cela seulement pour certaines activités. Il doit s’agir : • d’approvisionner les autres PUI des membres ; dans ce cas, on a un GCS PUI avec de multiples membres et ce GCS PUI alimente les différentes PUI des membres ; • d’assurer la stérilisation des dispositifs médicaux ; • d’assurer l’activité de rétrocession des médicaments ; • d’effectuer la dispensation des médicaments, produits ou objets, ainsi que des dispositifs médicaux stériles à des patients pris en charge par des établissements d’hospitalisation à domicile et des unités de dialyse à domicile. Une spécificité en matière de PUI : ce type de coopération doit emporter l’adhésion de l’ARS. Je dirais que c’est une problématique qui est plus importante en matière de PUI qu’ailleurs. Une seule raison : les pratiques sont différentes d’une ARS à l’autre. Des ARS vont dans le sens d’une PUI unique et partagée et les membres renoncent à leur autorisation de PUI ; d’autres, à l’inverse, pour des raisons stratégiques, décident de maintenir les deux autorisations, avec un système de double autorisation. M. Hervé TANGUY En matière d’autorisation, je vais focaliser le retour d’expérience sur la PUI et je finirai par quelques mots sur la biologie médicale. En fait, l’autorisation est vécue par les partenaires comme possédant une valeur patrimoniale. Je souligne le « en fait ». Et ce tant par les partenaires privés que par les partenaires publics. La valeur est peut-être davantage symbolique mais il y a une valeur de l’autorisation. La mise en commun de la PUI est donc vécue comme une dépossession irréversible, on l’a dit tout à l’heure. Le cas de la coopération en PUI peut constituer un précipité des facteurs d’échec d’une coopération. Pour ceux, et j’en fais partie, dont les souvenirs sont un peu lointains, « précipité » signifie : « phénomène par lequel un corps insoluble se forme dans un liquide et se déplace au fond du récipient ». Plusieurs facteurs interviennent. D’abord, le premier facteur, la complexité de la norme. C’est peu dire que lorsque l’on croise le droit de la coopération, qui n’est déjà pas forcément très simple, avec le droit de la PUI, on multiplie les sources de complexité. La norme est complexe en la matière. Ensuite, il peut y avoir des injonctions de l’autorité de tutelle après des visites d’inspection. La coopération devient à ce moment-là une coopération descendante et ce n’est en général pas un facteur de succès d’une coopération : mieux vaut qu’elle soit ascendante. Enfin au sein de l’établissement, c’est là que l’on rencontre en fait le précipité. D’un côté, les médecins et la liberté de prescription. De l’autre, les pharmaciens et la perte de « leur » PUI. Puis, les directeurs des affaires financières qui expliquent au chef d’établissement qu’il va perdre le Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• fruit des rétrocessions. Et puis, pour ceux qui seraient tentés, dans certaines zones, de créer un GCSMS qui sera, devrait être ou aurait dû être en janvier 2011 titulaire d’une autorisation de PUI, il y a aussi en background l’économie du secteur de l’officine, puisque, par hypothèse, on est dans un milieu rural. Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER Vous voyez qu’un certain nombre d’éléments viennent perturber la coopération, à la fois la norme, les tutelles et les acteurs eux-mêmes sur le terrain. Mais, pour avoir traité un certain nombre de dossiers GCS PUI, je m’aperçois que, quand les établissements font les démarches nécessaires auprès de l’ARS pour maintenir leur propre autorisation de PUI, celle-ci maintient parfois, en pratique, les autorisations de PUI des établissements. Pour finir, un mot sur la biologie médicale. Les projets de coopération public-privé mettent particulièrement en évidence deux cultures de projets dont la vélocité est très différente. Je ne veux pas être l’oiseau de mauvais augure, mais je ne parierai pas énormément sur la réussite de coopération public-privé en matière de biologie. La restructuration du secteur privé de la biologie est déjà opérante sinon réalisée. Il y aura probablement une coopération publique au point que l’on peut se demander si ce ne sera pas un terrain d’élection des pôles interhospitaliers de territoire. C’est ce que l’on sent. Là-dessus, je ne formule que des remarques parce que, en matière de coopération en biologie, nous ne sommes aujourd’hui sollicités que sur la phase amont des dossiers. Mme Anne-Marie FABRETTI Je pense que les établissements de santé sont très sollicités par les EHPAD en ce moment sur suggestion de l’ARS ou de l’Inspection générale de la pharmacie pour créer un GCS. Ils imaginent que le GCS est une convention et ils n’ont pas bien compris toutes les conséquences en termes de responsabilité d’une PUI. Nous sommes donc assez embarrassés et l’Inspection de la pharmacie a tendance à nous dire que c’est la seule solution juridique pour que les EHPAD répondent à leurs obligations, tout en restant dans leurs budgets. C’est un témoignage : cette impression est-elle partagée ? C’est-à-dire que les textes ne sont pas si clairs que cela. Quand on les lit, la logique semble la suivante : je mets en place une PUI que je partage dans le cadre de mon GCS. Cela implique que les membres renoncent à leur propre PUI, et à leur propre autorisation. Un participant Le texte n’est pas clair. Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER Il reste ambigu à certains égards. M. Hervé TANGUY Il y a des positions d’ARS différentes. M. Francis FOURNEREAU Je suis directeur du Syndicat interhospitalier du Limousin, j’étais avant en ARS, secrétaire général de l’ARH du Limousin. J’ai eu à traiter des cas de créations de GCS, notamment pour la stérilisation en établissement privé. Trois cliniques privées ont voulu créer un GCS en stérilisation. Nous avons donc été amenés à donner l’autorisation de PUI compétente en stérilisation à cette structure et les trois établissements ont conservé leur PUI intérieure. Cela fonctionne depuis 3 ans. Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER Mais il n’y a pas que la stérilisation. Quand on mutualise l’une seulement des missions obligatoires de la PUI, c’est vrai que l’on peut vraiment se poser la question. M. Francis FOURNEREAU Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER Cette démarche des EHPAD s’inscrit dans le cadre de la réintégration du forfait médicament dans le budget des EHPAD. Il y a une expérimentation en cours qui a débuté en 2009. Dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l’année 2011, la réintégration des médicaments dans le forfait soins des EHPAD serait repoussée au 1er janvier 2013 (1). La question reste entière. Nous avons eu à traiter quelques dossiers de conseil sur cette thématique qui pose une réelle difficulté parce que les besoins et les attentes des EHPAD ne permettent pas une coopération équilibrée, notamment avec les établissements de santé d’une certaine taille. Ce n’est pas du gagnant-gagnant et il est vrai que cela soulève une question préalable, celle de l’intérêt de l’établissement de santé concerné à participer à ce type de coopération. Ce qui est très gênant aussi, c’est la position fluctuante de la tutelle sur ce type de coopération. Un participant Juste une question. Dans le cas d’un GCS PUI, puisque le GCS ne peut pas fonctionner sans PUI, cela implique bien la fermeture des PUI des membres. En tout cas, chez nous, c’est bien la doctrine, mais vous nous avez parlé tout à l’heure de positions un peu différentes selon les ARS. Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Cela avait fait poser beaucoup de questions à notre pharmacien inspecteur régional, qui était aussi président de l’Association des pharmaciens inspecteurs. Un participant Et par rapport à toutes les contraintes induites par les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) ? Imaginons une PUI commune à un GCS qui regroupe les pharmacies, comment allons-nous gérer les prescripteurs des unes et des autres structures ? Cela influence les résultats ou les systèmes d’information. Car il y a aussi les directeurs des systèmes d’information, nous n’en n’avons pas parlé mais il faudrait peut-être les empêcher de tourner en rond. Derrière l’ambition initiale, il y a le « faire ». Et souvent, lorsque les ARS nous poussent à créer des GCS, c’est dans un objectif de performance. Les injonctions de faire se révèlent parfois assez paradoxales, parce qu’être performant en mettant des couches les unes sur les autres et en essayant de gérer les systèmes d’information, les envois à la sécu et tout le reste… Sur le CPOM, il y a un effet retard qui va être saignant dans quelque temps. Pour l’instant, nous sommes à peu près tous à 100 % de remboursement dans le cas du lancement de molécules onéreuses et de dialyse mais si le remboursement repasse à (1) L’article 80 de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010 de financement de la Sécurité sociale a repoussé au 1er janvier 2013 la réintégration des médicaments dans le forfait soins des EHPAD. 15 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• 95 % parce que chacun des établissements n’a pas réussi à faire avancer ses systèmes d’information ou ses prescripteurs sur la même ligne, je m’interroge... Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER La remarque que vous faites sur les systèmes d’information est aussi une remarque que nous avons eue sur site dans les dossiers que nous avons traités. Un participant Parce que la dispensation nominative a de nombreuses implications. Un participant C’est justement dans ce cadre que nous avons imaginé créer un GCS pour rentabiliser un équipement acquis par l’établissement hospitalier. Cet équipement vise à déconditionner et à permettre des dispensations nominatives avec conditionnement unitaire. À ce moment-là, la rentabilisation devient possible, mais je suis d’accord avec vous à la condition exclusive de n’avoir qu’une seule PUI. À ce moment-là, je suis tout à fait d’accord avec vous, le gagnant-gagnant peut émerger. Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER Dans ce cas, l’investissement fait par un établissement est mutualisé au niveau de la structure de coopération. Avec le statut de la fonction publique hospitalière, est-il véritablement possible de coopérer aujourd’hui ? D’autre part, celui qui serait attributaire d’une mission de service public et qui pourrait donc bénéficier d’une mise à disposition statutaire. C’est un peu étonnant. Par contre, et c’est là que l’étonnement augmente, la mise à disposition est prévue pour les praticiens hospitaliers et les personnels contractuels des établissements publics de santé. Autre incertitude majeure, elle concerne les personnels titulaires de la fonction publique hospitalière qui ont été nommés au sein d’un SIH. Pour mémoire, dans un délai de 3 ans à compter de l’entrée en vigueur de la loi HPST, donc d’ici juillet 2012, les SIH auront vocation à se transformer en CHT, en GIP ou en GCS. Or, ce nouveau cadre juridique ne garantit pas aux agents titulaires de la fonction publique hospitalière le maintien de leur statut à l’identique puisque, au niveau d’un SIH, les personnels titulaires pouvaient être nommés au sein du SIH. L’équivalent n’a pas été repris dans le cadre de la loi de 1986 (article 2). Les agents ne peuvent pas être nommés directement au sein d’un GIP ; ils ne peuvent pas non plus être nommés directement au sein d’un GCS. Nous ne parlerons même pas de l’hypothèse de la CHT puisque la CHT n’a pas la personnalité morale ! La récente modification de la loi de 1986 par l’ordonnance du 23 février 2010 n’a pas du tout réglé cette question. Nous sommes là en présence d’un vide juridique parce qu’il y a beaucoup de personnels titulaires au niveau des SIH pour lesquels on ne connaît pas l’issue dans le cadre de la transformation du SIH en GIP ou en GCS. Une solution juridique existe : il s’agira de réintégrer les agents concernés au niveau des établissements membres du SIH, puis de les mettre à la disposition de la structure de coopération. Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER Avec la loi HPST, tous les doutes autour du statut des personnels intervenant dans les structures de coopération n’ont pas été levés. Deux structures de coopération sont directement concernées, le GCS et, surtout, le SIH. La mise à disposition statutaire au sein d’un GCS n’est pas expressément prévue par les textes aujourd’hui. Pour mémoire, la mise à disposition correspond à une modalité particulière de la position d’activité, elle est définie comme la situation de l’agent qui demeure dans son corps d’origine, est réputé occuper son emploi, continue à percevoir la rémunération correspondante, mais qui effectue son service dans une autre administration que la sienne. L’article 49 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relative à la fonction publique hospitalière ne vise pas expressément le GCS comme organisme susceptible d’accueillir la mise à disposition de fonctionnaires. C’est un peu ennuyeux… D’autant que la loi du 9 janvier 1986 a été modifiée par l’ordonnance n° 2010-177 du 23 février 2010 et, qu’à cette occasion, aucune modification n’a été apportée. Par contre, on pourrait trouver un fondement, toujours dans la loi de 1986, au titre des organismes qui sont attributaires d’une mission de service public. Nous avons vu tout à l’heure avec Madame Bergoignan-Esper que le GCS pouvait être attributaire d’une mission de service public. Cela veut dire qu’il y aurait deux catégories de GCS. D’une part, le GCS de moyens qui n’est pas attributaire d’une mission de service public et qui, par une application très stricte des textes, ne pourrait pas recevoir de mise à disposition. 16 M. Hervé TANGUY Deux exemples. La structure de coopération est employeur d’agents de la fonction publique hospitalière. Ainsi, un syndicat interhospitalier dont l’objet est l’informatique ou un syndicat interhospitalier qui intervient en matière de fonctions supports blanchisserie et restauration. Cet après-midi, nous bénéficierons du regard de Francis Fournereau, actuellement secrétaire général d’un syndicat interhospitalier, en matière informatique. Ce qui était possible avec un SIH, c’est-à-dire employer en propre des agents de la fonction publique hospitalière, n’est plus aujourd’hui possible, quelle que soit la structure de coopération retenue. Et puisque notre propos est centré sur les GCS, il y a là une perte de substance car ce qu’il était possible de faire avec le syndicat interhospitalier ne l’est plus aujourd’hui en direct avec un GCS. En clair, les syndicats interhospitaliers doivent évoluer. Un texte d’application est attendu. Sauf, que je ne vois pas d’un point de vue juridique comment le décret va pouvoir résoudre le problème qui ne relève pas du R mais relève du L. La question fondamentale est : pourquoi ? Et là on ne fait plus du droit. J’entendais quelqu’un qui murmurait tout à l’heure : « c’est un oubli ». Je ne suis pas sûr que cela soit un oubli. Deuxième exemple. Paradoxalement, il apparaît aujourd’hui que le détachement est plus aisé que la mise à disposition. Or, dans une action de coopération, on pourrait penser que la mise à disposition est plus opportune que le détachement puisqu’elle est naturelle dans le cadre de la coopération, moins lourde que le détachement. Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• Pourquoi le détachement est-il aujourd’hui plus aisé que la mise à disposition ? Je soulève des questions qui ne sont pas d’ordre juridique, mais davantage d’ordre politique. Il se trouve que dans une vie précédente, j’ai constaté, en tant que membre du Conseil supérieur de la fonction publique hospitalière, des comportements qui permettent de répondre à ce questionnement. On est là dans une volonté de « réduction de voilure » dans les établissements publics de santé. Un participant C’est une question qui n’est pas politique. Cela m’étonne un peu car, l’article R. 6133-6 du Code de la santé publique mentionne : « Les personnels mis à disposition du groupement restent régis selon le cas par leur contrat de travail, les conventions et accords collectifs lorsque c’était le cas, ou leur statut ». Cela ne vous a pas échappé ? Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER Non, cela ne m’a pas échappé du tout. Un participant Les personnes sont mises à disposition. Alors, tout le monde n’a pas signé la mise à disposition et des gens se posent des questions. Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER Sur la question de la mise à disposition, vous citez à juste titre le texte du Code de la santé publique mentionnant que les personnels restent régis par leur statut. Que disent la loi de 1986 et le décret du 13 octobre 1988 ? La mise à disposition statutaire n’est pas, au plan du droit, possible. D’où cette interprétation, ce débat doctrinal si on peut dire, sur la notion de mise « à la disposition » du GCS qui n’est pas la mise à disposition statutaire au sens strict et qui se fonde sur l’article L. 6133-1 du Code de la santé publique, qui permet, dans le cas de l’objet du GCS, des interventions communes de professionnels médicaux et non médicaux. Sur cette base légale, certains considèrent qu’effectivement la mise à la disposition est possible au niveau d’un GCS, comme la « mise à la disposition » est possible au niveau d’un GIP. Cependant, au niveau du GIP, c’est expressément prévu par le texte, alors que pour le GCS, il s’agit vraiment d’une interprétation. Maintenant on ne peut que vous encourager à vous inspirer des principes fondamentaux qui régissent la mise à disposition statutaire, notamment solliciter l’accord de la personne intéressée. Un participant Le terme est quand même dans le décret. Il faudrait donc que le ministère aille plus loin et accorde les violons. Un participant Je voudrais savoir si cette difficulté sur la mise à disposition ou le regroupement des titulaires par le GCS vaut aussi pour le GCS d’activité qui a un statut d’EPS. Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER C’est là le paradoxe. On pourrait considérer que, quand le GCS a le statut d’EPS, il est EPS, et que, d’un point de vue statutaire, ce sont les dispositions générales qui s’appliquent. Nous n’aurions plus la difficulté que nous avons pour le GCS de moyens « classique » avec le GCS de moyens érigé en EPS, d’où l’ambiguïté. Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 M. Hervé TANGUY Créez des GCS EPS et vous serez tranquilles au plan social ! Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER Pour le reste, ce sera plus compliqué ! Peut-on réellement vivre en CHT ? Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER La loi HPST a créé la CHT afin de mieux répondre aux besoins des populations d’un territoire en favorisant une plus grande souplesse d’organisation et de gestion. Des établissements publics de santé peuvent conclure une convention de CHT afin de mettre en œuvre une stratégie commune et de gérer en commun certaines activités et fonctions. L’objet de la CHT est mis en œuvre grâce à des délégations ou des transferts de compétences entre les membres. Ces transferts peuvent bien sûr s’accompagner de transferts d’autorisations. La télémédecine constitue également un moyen de mise en œuvre de l’objet de la CHT. La CHT fonctionne selon les modalités suivantes : elle n’a pas la personnalité morale, et je dirais que c’est la difficulté majeure, d’où parfois l’intérêt d’avoir une structure de coopération support, de type GCS. Les établissements parties à la convention de CHT désignent parmi l’un d’entre eux un établissement siège. Le transfert d’activité intervenant au sein de la CHT a des conséquences sur la situation des personnels des établissements parties à la CHT. L’établissement initialement titulaire de l’autorisation de la compétence peut transférer les emplois afférents, c’est-à-dire que cela va s’imposer d’autorité. Les fonctionnaires et agents concernés peuvent également de plein droit être mis à disposition d’un ou des établissements publics de santé assurant la poursuite de cette activité. Il s’agit ici d’un cas de mise à disposition qui ne nécessite pas l’accord préalable de l’agent concerné, contrairement aux dispositions statutaires générales sur la mise à disposition. Le transfert d’activité intervenant au sein d’une CHT a également des conséquences sur la situation des biens mobiliers et immobiliers. Trois situations sont possibles. Nous pouvons avoir des cessions de biens meubles et immeubles, des échanges et, enfin, des mises à disposition de biens meubles ou immeubles. M. Hervé TANGUY À quoi sert la CHT ? Vous le savez tous, la CHT a connu deux versions, une version que l’on qualifie entre nous de « hard », c’est la CHT qui avait été votée par les députés, et la CHT « soft », celle que vous connaissez et qui est aujourd’hui la loi. La CHT a été initialement voulue comme un outil de la recomposition de l’offre de soins dans le territoire de la communauté hospitalière de territoire. C’était la réponse à la demande de la Fédération hospitalière de France qui voulait bâtir une « stratégie de groupe de l’hôpital public ». Elle était voulue comme l’outil de la stratégie de groupe de l’hôpital public. D’où, je le rappelle, dans le rapport Larcher, la préconisation d’octroyer la personnalité juridique à cette nouvelle catégorie d’établissement public que serait la communauté hospitalière de territoire. Cela n’a jamais été le cas, cela n’a jamais été prévu, ni par les députés, ni pas les sénateurs. Jamais la CHT n’a eu la personnalité juridique. Ce qui veut dire que la question 17 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• centrale en matière de CHT est sa gouvernance. Que constate-t-on aujourd’hui ? Que l’on peut passer une convention de CHT mais qu’il n’y a pas de patron de cette CHT. Petit retour en arrière : à l’issue du vote par l’Assemblée nationale, il y avait un patron de la CHT. Je vous rappelle que dans cette version-là du texte qui n’est pas aujourd’hui le droit positif, le chef d’établissement de l’établissement siège faisait des chefs d’établissements des établissements membres ses adjoints. Tel était le fonctionnement de la première mouture de la CHT. Aujourd’hui, la CHT n’a pas de patron et l’établissement siège pas de réelle prérogative. Mme Anne-Marie FABRETTI La réponse est clairement non. On a un obstacle majeur au recrutement. Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER Le Centre hospitalier d’Annecy est-il hébergeur de données ? Mme Anne-Marie FABRETTI Non, il ne l’est pas. Mais à partir du moment où on a des systèmes d’informations en commun, des projets mutualisés, dans la pratique il est très difficile de mettre en œuvre, sauf à monter une usine à gaz. C’est donc un véritable obstacle. Et pourtant, de quoi s’aperçoit-on dans les dossiers en matière de CHT ? Cela présente un intérêt parce que cela facilite l’acceptation. Certains politologues disent que le suffrage universel a cette valeur, cette vertu, qui est de permettre à la minorité de renoncer sans déchoir. Eh bien, la CHT peut avoir cet intérêt. Dans vos affaires, avec la culture de projets de l’hôpital public, la CHT peut avoir un intérêt majeur. M. Francis FOURNEREAU Peut-être ne remercierons-nous jamais assez les sénateurs d’avoir quelque peu affadi le projet initial pour permettre que cela marche ! N’oublions pas que les politiques ne sont pas très loin des actions de coopération. L’affadissement permet à tout le monde d’être sur la photo en CHT et d’organiser ensuite l’opérationnel de la CHT selon deux parades : Un participant • Première parade, c’est une CHT avec une convention de direction commune. On a besoin de l’aide des autorités de tutelle pour faire que cette régulation par l’état civil permette de laisser planer la vacance d’un poste de direction, qui fait l’objet d’un intérim. Ensuite une convention de direction commune est passée entre les établissements. Mais on a besoin de ce double arsenal. Exemple, la CHT de Saint-Malo, Dinan et Cancale. Et quand je vous parlais tout à l’heure des politiques, ce n’était pas totalement anodin. Saint-Malo avait un président qui est l’auteur du rapport L’Hôpital désenchanté, Dinan un président qui est l’ancien patron de l’Union hospitalière du Nord-Ouest, donc deux personnes pour qui l’hôpital veut dire quelque chose. Comment a-t-on bâti cette CHT ? Par ce double arsenal : une CHT basée sur une convention de direction commune. Il se trouve que le directeur de Saint-Malo est aussi le directeur de Dinan et le directeur de Cancale ; cela aide et cela permet surtout de régler la question de la gouvernance de la CHT, qui n’est pas réglée dans le texte. • Deuxième parade, on couple une CHT et un GCS : on revient à l’un des cas de la typologie de tout à l’heure, c’est ce que j’avais appelé le GCS de territoire. Mais cette parade est source de multiplication, de sédimentation et de complexité. Va-t-elle dans le sens de l’efficience ? Je n’ai pas de réponse, simplement une interrogation. Mme Anne-Marie FABRETTI Sur ce sujet, il y a aussi des solutions que les syndicats interhospitaliers ont apportées avec les structures qu’ils font. Mme Anne-Marie FABRETTI Oui, c’est une des solutions. Peut-on revenir sur les parades amoureuses ? Pour la deuxième parade, y a-t-il des exemples de CHT + GCS ? Y en a-t-il qui se profilent ? M. Hervé TANGUY Je ne résiste pas au plaisir, compte tenu de votre remarque allusive, à vous renvoyer sur les actions de coopération à un article rédigé dans la RHF par M. Thépot, directeur du Centre hospitalier d’Arras, qui a une lecture un peu coquine de la coopération (2). Y a-t-il des parades de ce type que l’on connaît ? Oui. Dans l’exemple de Saint-Malo que je vous ai indiqué, ils ont fait de ces deux parades une seule, avec une CHT dans le cadre d’une convention de direction commune et de surcroît un groupement de coopération sanitaire pour tout de qui est opérationnel. De toute façon, pour répondre plus largement à votre question, de deux choses l’une : • ou vous considérez que la CHT est un dispositif dans lequel vous voulez entrer pour donner le change, et auquel cas, cela se suffit à soi-même. Le président du conseil de surveillance, le président de CME et le directeur des établissements concernés se réuniront dans la commission de communauté et donneront le change d’une coopération ; • si vous voulez mettre en œuvre une vraie stratégie médicale, la CHT ne peut pas porter l’opération. Il vous faut donc autre chose. Ce peut être cette parade par la convention de direction commune, ce peut être aussi un GCS. Une chose est certaine : dans les exemples que l’on traite aujourd’hui, on ne connaît pas de CHT qui veut, qui souhaite coopérer sans vecteur juridique complémentaire. Est-ce que la CHT permet à un établissement de la CHT d’être dispensé de l’autorisation ou de l’agrément d’hébergeur de données ? Un participant Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER Tout à l’heure, vous avez parlé de projet médical de coopération et ce n’est pas par là qu’il faut forcément démarrer. Je connais des établissements dans le Nord qui ont fusionné et qui 10 ans après avoir fusionné, se sont À ma connaissance, non, puisque, pour être hébergeur de données de santé, il faut répondre à un certain nombre de critères. À partir du moment où votre établissement sera hébergeur de données de santé, vous devrez répondre à tous les critères. 18 (2) Pierre Thépot, « Couples et communauté », Gestions hospitalières, décembre 2009, n° 491. Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• commence-t-on à sentir dans le système pyramidal mis en place par la loi HPST ? Les acteurs régionaux commencent à devenir nerveux, pourquoi ? Le principe simple d’organisation de système de santé de la loi HPST est le suivant : à tous les niveaux, il y a un patron et tout patron a son propre patron auquel il doit rendre des comptes. Le chef de pôle doit rendre des comptes au chef d’établissement, le chef d’établissement rend des comptes au directeur général de l’ARS. Mais le directeur général de l’ARS rend aussi des comptes au Conseil national de pilotage. Et quand vous avez 20 milliards de déficit d’assurance maladie, vous faites la pondération du déficit pour les hôpitaux publics, vous imaginez ce que cela peut donner lors de l’évaluation des directeurs généraux d’ARS. On était jusqu’à il y a peu dans la phase de découverte : le directeur général d’ARS venait visiter votre établissement. Aujourd’hui, on est dans la phase active, n’oubliez pas que le principe qui a été fixé par le Président de la République est le rétablissement des comptes à l’horizon 2012. Donc tout le monde commence à devenir un peu nerveux. N’oubliez donc pas que l’ARS dispose de la contrainte. Claudine Bergoignan-Esper vous a indiqué qu’il fallait profiter de cette phase justement pour alimenter en projets votre ARS qui ne sera que trop contente de pouvoir faire valoir à qui de droit les projets qu’elle peut mettre en évidence dans sa région. J’espère que ce n’est pas uniquement pour cela que vous le faites ! déchirés. Si l’on veut vraiment faire, est-ce que le juridique n’arrive pas de toute façon après ? Faire un projet médical commun, partagé en tout cas, voilà l’essentiel. M. Hervé TANGUY C’est l’objet même de la CHT de définir la stratégie commune. C’est ça l’intérêt, absolument. Cependant, à partir du moment où l’on bascule dans le faire, il faudra autre chose. La CHT peut effectivement avoir l’intérêt de rendre acceptable ou de faciliter l’acceptation. Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER Il faut bien comprendre que le juridique n’est que l’habillage. Mettre en place et rédiger une convention constitutive de GCS et son règlement intérieur ne serviront à rien s’il n’y a pas une réelle volonté des partenaires de coopérer. M. Hervé TANGUY Tout à fait d’accord, sinon on va droit à la « coquille vide ». Pour achever cette matinée, je vous propose quatre règles d’or. • La première, pas d’angélisme. La coopération est, en toutes hypothèses, un combat comme il a pu être fait valoir que « l’union est un combat ». Mais il va vous falloir trouver une logique gagnant-gagnant. Vous apprécierez alors la qualité du consultant ! • Ensuite, pas d’autoritarisme, « on ne coopère pas par décret » comme certains ont pu l’écrire, mais il faut fixer la loi des parties dans une convention librement négociée. Encore une fois, j’insiste sur le fait que tout se joue lors de la rédaction de la convention constitutive. Bien évidemment, il y a les questions juridiques, comme le statut. Deux questions centrales se jouent lors de la négociation de la convention constitutive : la question du pouvoir et la question du financement. • Dernier point, pas de complexité. Faire le plus simple possible, « ne pas faire l’éloge de la complexité » mais, vous l’avez vu ce matin, la matière est assez raffinée. Heureusement, et c’est une note d’optimisme qui fait suite à la remarque de tout à l’heure : tous les projets de GCS avec intervention de personnels ne bloquent pas parce que dans un jeu de textes savants, la mise à disposition n’étant pas possible, il faut passer par des mises à la disposition. De quoi s’aperçoit-on dans la vraie vie ? C’est qu’en définitive les agents sont mis à disposition du GCS, même si on n’est pas tout à fait dans les clous du droit. Heureusement, le fait peut précéder le droit. • Troisième règle d’or, pas de précipitation. C’est la culture projet dont je parlais tout à l’heure. La coopération nécessite du temps, vous l’avez également entendu par ailleurs, « il faut donner du temps au temps ». Mais n’oubliez pas que l’ARS dispose de la contrainte. Que ••• Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 19 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• Regards croisés sur les difficultés de mise en œuvre Le point de vue des gestionnaires de structures de coopération M. Hervé SPACAGNA, Coordonnateur adjoint aux systèmes d'information du GIP, réseau régional de cancérologie Rhône-Alpes Je suis au GIP Oncora maintenant Réseau régional de cancérologie, convergence de 3 réseaux de cancérologie de Rhône-Alpes, basé sur les statuts du GIP Oncora qui réunissait ces 3 réseaux. Je vais vous parler de mon expérience de 10 ans de GIP. J’ai aussi une autre casquette, je suis au comité de direction du GCS SISRA (Système d’informations santé Rhône-Alpes). Un peu d’histoire… En 1994, il y a eu une volonté des acteurs de travailler ensemble. Étaient évoquées tout à l’heure des coopérations basées sur le volontariat, nous sommes vraiment dans ce cadre-là. Il fallait trouver une structure qui permette de mutualiser un certain nombre de moyens, financiers et humains. Et nous avons fait appel en 1998 au CNEH, plus particulièrement à Madame Bergoignan-Esper, pour nous accompagner sur le choix de la meilleure structure porteuse. Par élimination, nous avons très vite abouti au GIP. À l’époque, le GCS n’existait pas. Le statut de GIP a été créé en 1982, justement pour institutionnaliser la collaboration entre personnes publiques et privées. Cela tombait bien, car des établissements privés, PSPH à l’époque, voulaient travailler ensemble. Je vais aborder tout de suite le côté opérationnel. Au fur et à mesure des interventions de cet après-midi, on prendra un peu de hauteur. Premier point : nous n’avons pas opéré de recrutement de personnels mais fonctionné sur des conventions de mise à disposition de personnels provenant de structures hétérogènes. En termes de gestion d’équipes, cela impose des contraintes. Les conventions collectives sont différentes, les temps de travail différents, un nombre de jours de RTT qui varie entre 8 et 30 par an en fonction des établissements de provenance, etc. Nous avons harmonisé dans la mesure du possible, c’est-à-dire établi le pilotage managérial des ressources qui nous paraissait le plus pertinent : des entretiens annuels, des objectifs pour tout le monde même si pour certains ces objectifs étaient sanctionnés par des primes en cas d’atteinte, alors que pour d’autres c’était la présence qui générait les primes. Le mécanisme est toujours assez complexe. Aujourd’hui, le GIP a 10 ans. Les ressources du GIP ont changé. Les personnels ont été recrutés pour l’objet du GIP. En terme social, c’est maintenant rodé, il n’y a pas le passage de la structure porteuse de GIP à travailler. Néanmoins pour les collaborateurs, des questions se posent sur l’appartenance. Il est important socialement que les gens se sentent investis par leur boîte : Est-ce que j’appartiens au GIP ? Est-ce que j’appartiens à l’établissement qui m’envoie ma paye à la fin du mois, en termes d’accompagnement, de comité d’entreprise, etc. ? Il ne faut pas 20 oublier que la structure génère parfois des contraintes, surtout en temps de récession. Pour les structures qui portent ces contrats-là, il existe une prise de risque. Les CDI sont des contrats portés par la structure : même si, dans le contrat, il est mentionné le travail pour le réseau, il faut tout de même convaincre les ressources humaines de ces structures. Sur le plan financier, le GIP n’est pas un établissement de santé. À l’époque – et on verra que les choses ont un peu évolué – les financements étaient versés à un établissement qui nous reversait l’argent, ce qui engendrait des frais de gestion, des notifications de financement parfois pas très bien ciblées. Notre GIP est sans capital, il fonctionne avec les cotisations des adhérents. La coopération mise en œuvre concerne l’implémentation de pratiques médicales, soignantes, etc. Nous créons des espaces et des formations, qui permettent de faire avancer les choses, ce qui est parfois difficilement mesurable. Un GIP doit conserver une majorité d’adhérents publics dans ses instances. La situation s’est stabilisée aujourd’hui grâce aux autorisations et nous avons 76 adhérents. Auparavant, les adhésions arrivaient au fil de l’eau. Pour garantir cette majorité, nous avons été obligés de travailler au niveau de l’assemblée générale sur le nombre de voix à donner à chacune des structures, mais aussi au niveau de notre conseil d’administration sur la création de collèges qui nous permettent de mesurer le nombre de représentants du privé par rapport au public. Nous avons créé plusieurs collèges. Chacun dispose de 5 sièges. Si l’on rapporte le nombre de sièges au nombre d’établissements, on voit bien que l’on est très loin d’avoir une représentation équitable du privé. Il y a donc des choses à négocier dans nos instances, toujours dans l’esprit gagnant-gagnant, mais c’est une contrainte réglementaire. Le réseau est devenu réglementaire, ce qui constitue un avantage certain nous permettant de recevoir des financements parce qu’il y aura un vrai contrat d’objectifs et de moyens pour les réseaux. Avec l’adhésion obligatoire des établissements et les conditions d’exclusion, on passe du volontariat à l’obligation. Au niveau des instances, la tension est montée : auparavant les membres étaient moteurs, ils allaient tous dans le même sens alors qu’aujourd’hui ils sont obligés d’adhérer. À l’heure actuelle, des autorisations se mettent en place. Les statuts ont encore évolué dernièrement pour pouvoir intégrer l’ensemble des établissements de Rhône-Alpes. Au démarrage, il ne faut pas se le cacher, la structure est très lourde à construire, surtout que l’on défrichait un peu avec le GIP. À présent, nous avons réussi à trouver un mode de fonctionnement qui fait que cela tourne assez bien. La part dévolue à la gestion du GIP, c’est-à-dire tout ce qui concerne les instances et la gestion administrative, représente environ 4 % du budget. Cependant d’autres difficultés se posent : nous envisageons la possibilité de recruter du personnel et réfléchisActualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• sons au GCS. Je ne connais qu’un peu le GCS, mais il comporte des contraintes en termes de ressources humaines, de paie, etc. Quoi qu’il arrive, il s’agit d’un nouveau métier pour nous. Je vais conclure par un petit schéma. Sur la formalisation des partenariats et des collaborations, le GIP s’appuie sur 76 établissements, dont certains mettent à disposition du personnel. Je vous parlais de l’articulation avec le GCS SISRA équivalent, pour les autres régions, des ENRS (espaces numériques régionaux de santé) mis en place : SISRA est un GCS, dont le GIP est l’un des fondateurs au même titre que les trois CHU de la région. SISRA est un GCS de moyens pur, qui n’a pas de personnel, ne gère aucun projet et a un minimum de frais de gestion. Que fait-il quand un projet lui est soumis ? Il confie à l’un de ses adhérents, un de ses membres fondateurs, la mise en œuvre. Un certain nombre de projets sont ainsi gérés par le GIP. D’autres projets sont gérés par les CHU. Cela nous permet d’avoir une structure légère et d’utiliser des gens de terrain pour mettre en œuvre les projets, sans créer de structure. Par contre, SISRA travaille aussi sur des projets communs avec des ENRS homologues, par exemple en Ile-de-France. Des questions se posent si on veut travailler avec ce GCS Ile-de-France sur certains projets. Est-on encore dans du conventionnel ? Crée-t-on un GCS avec tout ce monde-là ? Si demain j’ai un autre projet géré par le CHU de Grenoble et qui intéresse la DDASS, comment puis-je faire ? Aujourd’hui, surgissent des problématiques de mutualisation de moyens, d’argent public, d’utilisation de matière grise. Dans toutes les régions, nous avons tous les mêmes problématiques. M. Guillaume WASMER, Secrétaire général du GCS Étoile Deux préalables avant de commencer : je voudrais remercier le CNEH de nous offrir cette tribune et, par ailleurs, vous dire que le GCS Étoile, comme je vais essayer de vous l’expliquer, est spécifique par son objet et par son mode de fonctionnement. Cette spécificité vient d’éléments novateurs : un GCS chargé de monter un PPP (partenariat public-privé) pour une technique innovante. La conjonction de ces innovations nous a amenés à nous poser des questions, et à apporter des réponses un peu dans l’instant. Ce que je vais dire ici n’est donc pas forcément extrapolable à l’ensemble des modes de coopération. À partir d’un problème donné, nous nous sommes saisis d’un outil juridique tel qu’il existait à l’époque ; nous sommes actuellement dans une étape transitoire du projet qui évoluera avec notre structure. Ceci dit, je vais vous présenter brièvement, dans une première partie, la technique développée, et le mode de fonctionnement du GCS Étoile. Je vous parlerai ensuite des difficultés que nous avons eues lors de sa mise en place. Le GCS existe depuis 2007. Nous avons fait remonter un certain nombre de difficultés liées au texte qui gérait les GCS. Depuis, certains éléments ont évolué, et nous sommes très contents de voir que, finalement, la loi et le décret d’application ont permis de lever des difficultés. Ceci dit, il reste encore un certain nombre de choses à régler. L’hadronthérapie est une modalité de radiothérapie. La radiothérapie conventionnelle accélère un faisceau de photons qui permet de créer une réaction sur les tumeurs pour les résorber. Grosso modo, en étant très basique, deux problèmes se posent avec la radiothérapie conventionnelle : un problème balistique, c’est-à-dire que l’on va Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 détruire des tissus sains, et un problème biologique car un certain nombre de tumeurs sont aujourd’hui radiorésistantes et on ne peut donc pas les traiter par voie conventionnelle. L’idée est donc d’accélérer d’autres types de particules qui vont permettre de guérir des tumeurs difficilement curables. Pour ce faire, on doit s’appuyer sur un équipement de haute technologie, soit un synchrotron, soit un cyclotron. Cette technique n’existe pas en France aujourd’hui. Au Japon, trois centres fonctionnent, deux autres sont en projet. En Allemagne, un centre fonctionne depuis un peu plus d’un an, deux autres centres ouvriront à Kiel et à Marburg. Un centre ouvrira l’année prochaine en Italie et un autre dans trois ans en Autriche. Cela pour vous dire qu’il s’agit d’un cadre assez innovant et que le centre prévu en France, le centre Étoile ou Centre national d’hadronthérapie, ne sera pas le seul centre de ce type. Tout tourne autour de l’accélérateur de particules, l’équipement de haute technologie, qui va distribuer 3 ou 4 salves de traitement permettant de traiter des adultes et des enfants, jusqu’à 2 000 patients par an. À côté de ce centre de soins, sera développée une plate-forme de recherche et développement, autour de l’hadronthérapie, ouverte aux équipes de recherche publique et aux industriels, en partenariat avec le CNRS, le Centre national d’études spatiales (CNES), l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), l’université Claude-Bernard de Lyon (UCBL) et le Cancéropôle Léon-Bérard de RhôneAlpes (CLARA). Pour ce deuxième aspect, nous avons pu monter un dossier d’emprunt qui permet de s’associer aux financements réalisés dans le cadre sanitaire. Le vecteur qui avait été trouvé pour mettre en place ce projet était un GCS. Ce GCS a été créé en 2007 par un arrêté du directeur de l’ARH de Rhône-Alpes ; il est composé des Hospices civils de Lyon, du CHU de SaintÉtienne, du CHU de Grenoble, du Centre de lutte contre le cancer Léon-Bérard et de l’Institut de cancérologie de la Loire, qui est encore aujourd’hui un SIH. J’étais tout à l’heure intéressé de constater que le record recensé du nombre d’objets d’un GCS était de 8. Aujourd’hui, nous allons le battre puisqu’a été récemment modifiée la convention constitutive du GCS pour entrer dans le cadre du grand emprunt et obtenir un peu plus de financements. Le GCS a pour objectif de créer le cadre nécessaire à la construction d’un centre, de gérer et d’exploiter pour le compte de ses membres une activité de traitement du cancer, de détenir l’ensemble des autorisations, de créer l’intervention des personnels médicaux et l’ensemble des activités de recherche du groupement, de mener directement des études cliniques – vous avez vu que l’on s’est adapté au nouveau décret sur un certain nombre de points – de mettre en place le cadre nécessaire à l’envoi de patients à l’étranger antérieurement à l’ouverture du centre et le cadre nécessaire pour les activités de valorisation de la recherche qui seront réalisées sur la plate-forme de recherche et développement dont nous parlions. Le GCS Étoile est un GCS de droit public. Ce choix, fait dès l’origine, est à mon avis, fondé. J’y reviendrai parce que l’application du droit public au sein du GCS laisse une marge de manœuvre, une liberté et une souplesse que l’on n’imagine pas forcément initialement, et qui va à l’encontre d’un grand nombre d’idées reçues. L’équipe est pluridisciplinaire ; elle regroupe des médecins, des ingénieurs, des chargés de recherche, des administratifs, de différents statuts. Certains agents sont salariés directe- 21 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• ment par le GCS, d’autres sont mis à disposition par convention ou sans convention. Le projet comporte deux volets : le GCS qui gère la construction de l’établissement de soins et de la plate-forme associée, et antérieurement au projet, un programme de recherche géré par l’université Claude-Bernard, réunissant un cluster de recherche auquel participent une soixantaine de personnes. Puisqu’il s’agit d’un GCS de droit public, nous avons la joie d’avoir un agent comptable avec nous. • Le GCS est une structure idéale pour monter une opération, pour faire un groupe projet mais il ne sera pas une structure pérenne. Nous sommes partis sur l’idée de faire un PPP, qui s’est avéré être infructueux, et nous avons donc relancé notre procédure. Dans un cas comme dans l’autre, apparaît un problème important, lié à l’essence même du GCS : le GCS est par essence une structure de coopération entre plusieurs établissements, qui viennent et partent à peu près comme ils veulent. Or, dans le cadre d’un projet de plusieurs dizaines, voire plusieurs centaines, de millions d’euros, les organismes prêteurs sont particulièrement vigilants quant au risque qu’ils peuvent être amenés à prendre. Un des premiers lièvres qui a été soulevé dès le début du dialogue compétitif face aux instituts bancaires et aux fonds de pension a été le problème du statut. On nous disait que le recours à l’emprunt n’était pas possible pour une structure précaire. Aujourd’hui, le risque est analysé par rapport aux établissements qui composent notre GCS – ce sont des CHU – et un certain niveau de risque a été établi. Si demain ces CHU partent et sont remplacés par des structures privées, le risque n’est plus du tout le même : les organismes refuseront de signer avec un GCS. D’autres GCS ont rencontré cette difficulté. Si le projet aboutit, le GCS sera transformé, non pas en GCS EPS puisque, finalement, cela ne change pas fondamentalement la donne, même si derrière il y a l’idée d’une solvabilité liée au rattachement de l’EPS à l’État. Ce que souhaitent les banques et ce que nous souhaitons nous aussi, c’est que le GCS soit transformé en établissement public de santé au sens strict, au sens national car ce sera un centre unique en France. Cette demande a été validée par le cabinet de Roselyne Bachelot le 1er octobre dernier. Si le projet va à son terme, il sera alors question de créer par décret un EPS de niveau national. J’ai soulevé une première difficulté, mais il y en avait une autre et c’est un des paradoxes : le projet était national, il a été décidé de créer un GCS pour le porter, alors qu’il n’était pas très logique que quelques hôpitaux régionaux portent un projet national. C’est donc aussi la raison pour laquelle nous demandons la création d’un EPS. Finalement, un GCS ne peut pas être en déficit, les garants sont toujours les établissements qui en font partie. Or, il n’y a aucune raison pour que, dans un projet national, le déficit éventuel soit supporté par quelques établissements localisés dans une région. J’aborde la deuxième partie. L’idée majeure est que, finalement, le GCS était et est un formidable outil qui permet une grande souplesse. Le GCS a été créé dans cet objectif et il le remplit très bien. Cette souplesse n’est pas inhérente, mais liée à une rédaction des textes qui laisse la voie à de multiples interprétations. Cela occasionne des vides juridiques qui peuvent créer de fortes incertitudes. Quand il s’agit d’avancer et que les conséquences sont faibles, ce n’est pas forcément un problème. Mais quand ces incertitudes peuvent avoir pour conséquence de générer un contentieux portant sur plusieurs dizaines de millions d’euros, c’est nettement plus gênant. Nous nous situions 22 donc toujours dans cette ambiguïté : d'un côté, une demande de souplesse, de l’autre un besoin d’être juridiquement rassuré. Je trouve, et c’est un avis très personnel, que la loi HPST et le décret du 23 juillet 2010 ont clairement apporté une grande sécurité juridique. Certains points ont été clarifiés, avec le risque évidemment de nous faire perdre la souplesse qui était l’intérêt majeur de ce type de collaboration. Pourquoi les GCS sont-ils des instruments souples ? Tout d’abord parce que le Code des marchés ne s’applique pas aux GCS de moyens, selon l’ordonnance du 6 juin 2005 et les décrets d’application. Cela ne soustrait pas le GCS à des obligations de transparence et de publicité, mais permet un fonctionnement quotidien plus souple. Autre élément de souplesse, depuis récemment, les agents de fonction publique peuvent être détachés au sein d’un GCS : le plafond de rémunération à 15 % a été levé, ce qui permet de faire venir dans les GCS des agents de la fonction publique hospitalière à un niveau de revenu supérieur à ce qu’il aurait été s’ils avaient été en activité. Le détachement donne de la sécurité aux personnes : dans ces situations un peu précaires, si le projet ne marche plus, ils peuvent revenir dans leur corps d’origine tout en bénéficiant, pendant la période de « mission », d’une rémunération supérieure. Depuis la loi HPST et son décret d’application, le GCS peut bénéficier d’une autorisation de soins, qui lui confère de fait un statut d’EPS ; cela a permis de régler un certain nombre de situations, notamment la possibilité de versements directs de crédits par les ARS. Le GCS Étoile est resté un GCS de moyens, mais notre dotation principale venait de l’ARH Rhône-Alpes, aujourd’hui de l’ARS RhôneAlpes. L’aide à la contractualisation est donnée à un hôpital sous forme de crédits fléchés qu’il reverse. Pour nous, il n’a jamais été question de frais de gestion, mais la situation peut effectivement avoir des effets en termes de calendrier, qui ne sont pas forcément agréables pour les gestionnaires. La possibilité de facturer à l’assurance-maladie dans le cadre de la création d’un futur centre hospitalier, offre une avancée importante, de même que la possibilité de traiter des patients en propre, de recruter directement des personnels médicaux par la voie de la mise à disposition statutaire ou par recrutement direct pour ce qui concerne les médecins contractuels ou attachés. Malgré ces progrès évidents, et cette sécurisation juridique, de nombreux points, dans notre cas particulier, restent gênants. La première chose est qu’un GCS, par définition, est un groupement de coopération entre établissements de santé ou en tout cas entre acteurs de santé. Un certain nombre de subventions d’investissements sont apportées par les collectivités locales comme la subvention de fonctionnement apportée par l’ARS ; l’université participe grandement au projet. Or, toutes ces personnes n’ont pas vocation a priori à entrer dans un GCS. Nous sommes ainsi dans une situation un peu particulière : au sein de l’assemblée générale se retrouvent des gens censés décider de la stratégie mais qui ne financent pas et des financeurs qui ne participent pas, en tout cas officiellement, à l’assemblée générale et qui de fait ne décident pas. J’ai bien entendu ce qui a été dit ce matin sur la possibilité pour le directeur de l’ARS de désigner des personnes non mentionnées exactement dans le décret. Un participant N’a-t-on pas dit ce matin qu’on pouvait passer une convention hospitalo-universitaire ? Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• M. Guillaume WASMER Un participant toujours pareil, tant que personne n’a intérêt à agir, tout se passe bien, mais à partir du moment où l’on est sur un contrat de cette nature, on sait très bien que les candidats écartés prendront toutes les voies possibles pour ouvrir un contentieux. Il y a donc des points sur lesquels on préfère être sûrs de nous. Mais vous pouvez le détacher puisque vous venez de dire que vous pouvez détacher des agents ? Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER Oui, mais concrètement, le PUPH reste affecté à un établissement, il n’est pas personnel du GCS. M. Guillaume WASMER Dans les faits, si un poste d’interne ou de PUPH n’est pas occupé dans un établissement, il est occupé par quelqu’un d’autre. Le poste ne reste pas vacant pour être mis à disposition du GCS. Un participant Je suis directeur d’achat dans un CHU et on a aussi une réflexion sur un GCS en matière de recherche avec d’autres partenaires. Vous avez dit que vous avez candidaté au grand emprunt : pour quel appel à projet si ce n’est pas indiscret ? M. Guillaume WASMER C’était une infrastructure nationale santé-biologie. Ce n’était pas un institut hospitalo-universitaire (IHU), si c’était la question. Un participant Je m’en doutais. Est-ce que le fait d’avoir modifié votre convention constitutive juste avant n’était pas un point de faiblesse dans votre candidature ? Si vous avez ajouté des objets juste avant ? M. Guillaume WASMER Non, c’était plutôt le contraire. Nous avons rencontré des gens de la commission Ricol et leur avons demandé ce qu’il fallait pour que notre statut de GCS puisse nous permettre d’être éligibles. Un participant La logique du grand emprunt est de renforcer ce qui est déjà fort dans un segment. M. Guillaume WASMER Oui, tout à fait. Un participant C’est parce que vous n’avez probablement pas vraiment de concurrent. Un participant Il y a des systèmes de GCS avec des instituts de formation aux soins infirmiers (IFSI). Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER Le texte sur la nouvelle organisation des IFSI le prévoit expressément. M. Guillaume WASMER Je peux même vous dire qu’il y a un GCS auquel sont associés, en tant que membres fondateurs, non seulement l’université mais aussi le CNRS. Il faut quand même avoir l’esprit assez large pour dire que le CNRS est un acteur de santé. Encore une fois, il y a des choses qui existent. Sont-elles permises par les textes ou pas ? C’est Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Mais le nouveau texte est beaucoup plus large que l’ancien qui visait « les organismes concourant aux soins ». La loi parle d’organismes autorisés par le directeur général de l’ARS. M. Guillaume WASMER À partir du moment où vous créez une structure propre, vous êtes confrontés à un certain nombre d’organismes qui fonctionnent avec des cases, des étiquettes. En tant que GCS, vous êtes une structure mal identifiée. Vous n’êtes pas un établissement public au sens strict du terme. Vous êtes une création un peu sui generis et il faut avoir été confronté au moins une fois dans sa vie à un agent de base des Urssaf ou des Assedic pour comprendre la difficulté qui est la nôtre. J’ai parlé des banques, mais la difficulté se pose également aussi avec les organismes prêteurs, les organismes de formation. Aujourd’hui – les choses vont peut-être évoluer la semaine prochaine – l’ANFH ne nous reconnaît pas comme un organisme susceptible d’être agréé pour la collecte de formation. Je soumets un autre point à votre réflexion : le caractère de GCS EPS intervient finalement le jour-même de l’autorisation de soins. Mais, concrètement, il n’y a pas de phase de transition organisée : du jour au lendemain, tous les nouveaux contrats d’un gestionnaire habitué à fonctionner avec certaines procédures, par exemple le Code des marchés publics, passent sous un autre angle. Si un GCS devient un GCS de soins, les agents détachés d’un GCS de moyens ne peuvent être détachés sur le même corps. Pour occuper la même fonction, ils changent de statut et de position. C’est donc un instrument de souplesse qui risque d’être un peu compliqué. De la même façon, vous allez changer de comptabilité, pas tout de suite parce que c’est le seul cas où il y a un mécanisme de transition prévu à la fin de l’exercice comptable annuel. Une dernière chose me préoccupe : on nous dit qu’à partir du moment où le GCS a une autorisation de soins, il devient un GCS EPS, et qu’il faut mettre en place les structures d’un EPS. Mais le GCS de moyens, 9 fois sur 10 n’a pas de personnel direct, en tout cas pas de médecin. Alors, comment créer une CME avec 2 ou 3 médecins mis à disposition ? Il en va de même pour le CHSCT. Il n’y a que des personnels mis à disposition ; si du jour au lendemain vous passez en CGS EPS, la transition ne sera pas si facile que cela à assurer. Peut-être que, là aussi, un dispositif transitoire pourrait être prévu afin que le fait de bénéficier d’une autorisation de soins n’implique pas de changer de régime pour à peu près tout. Un participant Je voulais faire une petite intervention sur l’interprétation du détachement. Vous interprétez le détachement comme une position favorable à l’agent. Je pense qu’on peut regarder les choses sous un autre angle. Effectivement, pendant la période de détachement, l’agent a une garantie d’emploi, mais les choses risquent de se corser à l’issue de cette période. Un détachement n’est pas reconductible de droit. Ainsi, l’agent n’est pas certain de retrouver son emploi d’origine, et peut se retrouver en disponibilité d’office. Je ne suis même pas certain qu’il ait droit aux indemnités de chômage (3). 23 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• M. Guillaume WASMER Effectivement, on ne peut pas gagner sur tous les tableaux, c’est-à-dire qu’à partir du moment où le personnel est en détachement et qu’il a une rémunération supérieure, il n’est pas dans une situation de mise à disposition. Le fonctionnaire qui bénéficie d’un détachement de longue durée, dans ce cas, n’a aucun droit de réintégration sur son poste d’origine. Concernant les cotisations chômage, les Assedic obligent les agents détachés à cotiser. On peut donc, a contrario, en déduire qu’ils auront droit à des prestations une fois qu’ils seront au chômage. Mme Anne-Marie FABRETTI, Directrice des activités de réseaux et de la qualité, Administrateur de GIE, Ancienne administrateur de GCS Par rapport au thème « Regards croisés sur les difficultés de mise en œuvre », je me suis posée la question suivante : comment peut-on, avec un dispositif réglementaire existant, articuler et donner une cohérence à un ensemble de dispositifs ? Dans la loi HPST, deux grandes lignes directrices se dégagent : • d’une part, en cohérence avec une approche territoriale globale, la communauté hospitalière de territoire (CHT) est clairement un projet médical cohérent sur un territoire ; • d’autre part, les groupements de coopération sanitaire (GCS), sont des coopérations organiques robustes, dont on dispose aussi, depuis un certain temps. À partir de ces deux grands outils, comment procédonsnous ? L’intérêt d’une CHT est d’avoir un projet médical sur l’ensemble du périmètre de tous les établissements de santé concernés. Cela oblige les établissements à passer en revue périodiquement (tous les 4 ans) toutes les thématiques et à voir comment ces projets médicaux sont cohérents avec l’organisation sanitaire sur le périmètre concerné. Elle permet donc une prise de recul, une réflexion et une cohérence entre les établissements concernés. En revanche, la CHT est une approche conceptuelle qui n’a aucun caractère opérationnel mais ne dispense pas d’une contractualisation entre les membres pour la mise en œuvre effective, notamment, dès qu’on entre dans les actions concrètes. Il s’agit de répartir les charges associées, de mettre à disposition des médecins et des prestations croisées, donc des responsabilités. Il est nécessaire que les choses soient parfaitement écrites pour que la coopération prenne un caractère effectif. Il y a également une interrogation sur le délai de montée en charge de cette CHT avant qu’il y ait un impact effectif sur la répartition de l’activité entre les membres. Entre le moment où les instances se sont réunies et ont déclaré qu’elles allaient travailler ensemble sur telles thématiques et la mise en œuvre des coopérations, il peut se passer (3) Sur ce point, la circulaire du 28 février 2011 est venue préciser que les fonctionnaires de la fonction publique hospitalière, non réintégrés, à l’issue d’une période de détachement, faute d’emploi vacant, peuvent bénéficier de l’indemnisation chômage. 24 plusieurs mois, voire plusieurs années, s’il n’y a pas de caractère vraiment incitatif à cette mise en œuvre. On pèse le pour et le contre, ce qui prend un certain temps avant un engagement clair. L’autre problématique est qu’il y a un existant dont on ne veut pas faire table rase. Au niveau territorial, certains projets, en cours, débordent le cadre des seuls établissements membres, des coopérations ; certains thèmes dépassent la CHT en raison de la nature des membres, par exemple des coopérations avec des établissements privés ; certaines thématiques ne peuvent pas être traitées dans le cadre de la CHT. Par ailleurs, mettre en œuvre une CHT peut fragiliser des coopérations préexistantes. Je vous donne l’exemple d’une fédération médicale interhospitalière pour l’hygiène qui fonctionne très bien depuis plus de 10 ans, et comprend des établissements publics et des établissements médico-sociaux. Il serait vraiment dommage que les CHT mettent à mal des coopérations qui fonctionnaient bien. La fédération médicale qui permet justement un engagement d’établissements, un engagement du corps médical, est une convention qui présente pour nous de nombreux avantages. Voilà donc les limites de la CHT : cohérence du projet, mais problème de mise en œuvre. Le deuxième dispositif mis en avant par la loi HPST est le GCS. Je ne vais pas entrer dans le débat GCS de moyens ou établissement de santé, pour nous ce n’est pas vraiment la question. L’intérêt du GCS est d’être une coopération organique robuste avec un engagement sur la durée. Effectivement, lorsque la coopération implique des investissements de plusieurs millions d’euros, le GCS va plus loin que la CHT qui est une déclaration d’intention. Le GCS peut être un support éventuel d’autorisation d’activité, soit d’équipements lourds pour un GCS de moyens comme l’imagerie, soit d’activité de soins. Nous avons eu un débat sur les seuils d’activité : est-ce que le seuil est établi par promoteur ou par site géographique lorsqu’il s’agit de sites géographiques dans le cas de la cardiologie interventionnelle par exemple ? Un GCS de moyens peut tout à fait être le support de la mise en œuvre d’une activité autorisée par ses membres, il n’y a donc là aucun problème. Dans le GCS, la gouvernance est maîtrisée sur un thème spécifique. Les GCS ont souvent un nombre d’objets limité, on sait donc clairement quels sont les objets et on est capable de décider en fonction d’eux. Lorsque de multiples thématiques sont traitées, il devient beaucoup plus difficile d’arbitrer. Le GCS est un support adapté aux démarches qualité et gestion des risques. Par exemple dans le cadre d’un GCS public sur l’HAD, toute la démarche qualité et de permanence des soins est assurée. En ce qui concerne le laboratoire, en raison des impératifs d’accréditation, la masse critique à atteindre est telle qu’il est difficilement envisageable que les établissements membres puissent faire accréditer leur laboratoire, et répondre à tous les impératifs, hors du cadre d’un GCS. En revanche, à force de créer des GCS tous azimuts, on démembre les établissements de santé. Toutes les activités sont éparpillées, a fortiori s’il s’agit d’un GCS établissement de santé car son activité échappe complètement à l’établissement qui en est à l’origine. Les structures juridiques et instances se multiplient, et lorsque l’on en arrive à 5 ou 6 GCS, la gestion des instances n’est pas anodine pour être faite correctement. Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• Il peut exister une opposition entre une logique de complémentarité sur une seule thématique et une logique de complémentarité globale à différents niveaux, à la fois en termes d’échéances de retour sur investissement. Par exemple, la CHT peut avoir une montée en charge relativement lente, alors que dans le cadre d’une coopération, notamment public-privé, un retour sur investissement immédiat est attendu. Globalement, la politique d’établissement risque aussi de manquer de visibilité si elle s’éparpille sur un certain nombre de coopérations. gros hôpitaux qui fonctionnaient comme des paquebots et qui maintenant ne se font pas à l’idée de n’être plus des paquebots mais des petits bateaux. Finalement, au regard de ce qui se passe dans d’autres secteurs que le secteur sanitaire, il y a de plus en plus de sociétés qui se regroupent en holding avec des filiales. Le modèle de l’établissement centre avec des gestionnaires à droite et à gauche n’est-il pas le plus innovant ? Quel arbitrage entre ces différents modes de coopération ? Le GCS support d’une CHT interroge : il ne pourra être le cadre suffisant des coopérations d’un établissement membre, quel que soit son rôle dans la CHT. Je m’interroge quand même, ne serait-ce qu’au niveau culturel, sur des problématiques de permanence des soins, de cohérence de plateaux techniques. On réfléchit par exemple, dans la commission des admissions non programmées, aux filières. Que vont-elles devenir ? Prenons l’exemple de la cardiologie, il existe toujours les filières médicales, mais la cardiologie est à part. Une partie de l’établissement ne se sent plus impliquée dans les engagements de la collectivité pour recevoir les admissions non programmées, ce qui est embêtant. Un participant Si j’ai bien compris, il y a plusieurs GCS ? Mme Anne-Marie FABRETTI Oui, l’établissement participe à 3 GCS public-privé : 1 GCS de moyens public-privé en cardiologie interventionnelle, 1 GCS public en HAD avec 5 établissements publics ; nous venons de créer 1 GCS public-privé en radiothérapie, 1 GIE en imagerie, 1 GCS public en chirurgie cardiaque ; un GCS est prévu en chirurgie. Cela peut donc aller assez vite. Et au fur et à mesure que les activités pointues sont mises en œuvre dans le cadre de la coopération, quid de l’établissement ? J’oubliais que nous avons aussi un GCS public urgence ; la condition pour un établissement de petite taille est d’avoir une autorisation d’urgence. L’ironie de l’histoire est que cet établissement est membre de la CHT. Nous aurons de toute façon une CHT et un GCS qui s’étendra au troisième établissement de la CHT. Ce sont clairement des discussions qui reviennent régulièrement. Nous envisagions de mettre en place un GCS support pour les activités communes entre les 3 établissements de la CHT. C’est le bon sens mais il faudrait gagner en cohérence. L’ARS nous a imposé de constituer un GCS sur l’activité d’urgence alors que la fédération médicale interhospitalière nous convenait. Du coup, nous en profitons pour avoir un GCS dont l’objet couvre cette activité… On « retombe sur nos pattes » de GCS support, mais c’est un peu l’histoire qui nous y contraint. Un participant Les collègues acceptent-ils cette transformation en GCS ? Mme Anne-Marie FABRETTI Ils n’ont pas le choix ! De toute façon, nous faisons en fonction de l’existant, et des contraintes à un moment donné. Nous essayons de donner une cohérence à ce qui au départ était une sorte de patchwork. Ce qui nous semble important est de garder la cohérence du projet médical. Pour le reste, c’est un habillage. Nous ne voudrions surtout pas que les plus petits établissements avec qui nous coopérons se retrouvent de ce fait exclus de la coopération. M. Guillaume WASMER Vous avez parlé d’une crainte ou d’un regret sur le démembrement de l’hôpital, ou en tout cas de ses activités, lié à ces opérations. C’est une vraie question. Je l’entends assez souvent, y compris de la part des membres de notre propre GCS. C’est une idée qui, je pense, est assez partagée. Je me demande si nous ne sommes pas en train de changer d’ère. Est-ce la fin des Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Mme Anne-Marie FABRETTI Guillaume WASMER Que l’hôpital arrête de regarder uniquement son nombril et s’ouvre à l’extérieur ! Mme Anne-Marie FABRETTI Non, je ne suis pas du tout sur ce registre-là, je suis sur une cohésion interne qui fait qu’il y a une solidarité entre les activités, par exemple dans le cas d’une personne âgée polypathologique dont personne ne veut. Ce n’est donc pas qu’une question de nombrilisme, c’est la réalité de tous les jours de nos établissements hospitaliers. Je n’ai pas développé ce point mais il a fallu aussi un déploiement d’énergie assez considérable pour intégrer la logique de coopération au sein du pôle auquel a été rattachée la qualité. On y arrive en ajoutant des couches. Je fais l’intermédiaire, voire le grand écart, entre la logique interne de l’établissement, les partenaires privés et cela avec un budget, ce qui n’est tout de même pas très confortable. Un participant Pour l’instant, nous avons un GCS urgences sans excédents ni déficits, et très peu de budget. Nous allons avoir un GCS restauration et certainement d’autres. Du point de vue des résultats comptables de l’entité, que se passet-il ? Mme Anne-Marie FABRETTI Il s’agit d’un budget par construction ; par construction il est équilibré. Les membres ne paient que ce qu’ils ont accepté de payer. Cela revient en réalité à une répartition de charges. Le GCS ne sera donc jamais source ni de profits, ni de déficits. Les charges se répartissent en fonction des dépenses. Un participant En investissant dans des structures, on recherche l’équilibre entre chacun des partenaires. Mme Anne-Marie FABRETTI Je n’ai pas dit qu’il n’y avait pas de comptabilité analytique. Un participant Des partenariats sont engagés, ce n’est pas « bénéficiaire » mais ce n’est pas forcément calculé au départ. 25 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• Mme Anne-Marie FABRETTI Mme Anne-Marie FABRETTI Exactement. Au départ, il est vrai que certaines personnes nous disaient : comment, vous vous engagez dans des coopérations sans savoir ! La coopération est d’abord un choix politique, non un choix économique. Il faut faire en sorte que cet équilibre fonctionne. Le premier moteur reste un choix politique pour offrir des prestations à une population et un choix d’organisation sanitaire. Les partenariats étaient déjà très développés. Seront réintégrées dans la CHT des coopérations préexistantes. Il est très important aussi de ne pas casser tout ce qui existait. La forme change mais pas le cœur. Quand on fait le point chaque année sur les coopérations, on constate qu’il y a du contenu, que les gens se sont bien investis. On ne veut surtout pas perdre cela en adoptant une forme juridique plus élaborée. C’est là que la notion, qui n’existe plus dans les décrets, de conférence médicale, reprend tout son sens. Et c’est là que les choses se discutent : conférence médicale, conférence de groupement, conseil de groupement. Peu importe la forme, il faut absolument créer ces instances de concertation dans lesquelles les acteurs se mettent d’accord sur les pratiques, et où le GCS vit. En fait, la principale difficulté du GCS, en tout cas publicprivé, est la négociation budgétaire. Qu’accepte-t-on de mettre dans le budget ? S’il s’agit d’une activité hébergée par un établissement public, celui-ci accepte-t-il de mettre dans le pot commun ? Les décrets nous disent de tout facturer au coût réel et dans la pratique, qu’acceptet-on, compte tenu des tarifs privés, de mettre dans le pot commun ? La négociation n’est pas simple parce que, comme vous le savez, les échelles tarifaires ne sont pas toutes les mêmes. Un participant M. Francis FOURNEREAU, Secrétaire général du syndicat interhospitalier du Limousin Dans ce GCS, avez-vous des urgences ? Mme Anne-Marie FABRETTI Nous n’atteignons pas seul le seuil d’activité pour obtenir l’autorisation. La fédération médicale interhospitalière fonctionnait très bien avec un médecin coordonnateur. Tout était écrit, avec une convention entre établissements pour les forfaits ; le décret prévoyait les fédérations médicales ou un GCS. Nous répondions donc parfaitement aux exigences réglementaires mais le directeur de l’ARH, à l’époque, a mis cela comme condition dans son arrêté. Un participant Si j’ai bien compris, comme il a été constitué avant juillet 2010, c’est un GCS de moyens et non un GCS établissement de santé. Un participant C’est un GCS entre établissements de santé. Mme Anne-Marie FABRETTI Oui. Un participant Aujourd’hui ne serait-on pas obligé de constituer un GCS établissement de santé ? Mme Anne-Marie FABRETTI Non, cela reste un GCS de moyens puisque chaque établissement dispose de son autorisation. Un participant Il est intéressant de noter, dans ces expériences, qu’à chaque fois l’organisation médicale était sous-jacente. Nous revenons sur le problème de départ, le préalable. Le danger est de vouloir faire l’inverse en essayant au préalable de faire travailler les équipes ensemble. Là, le GCS coquille n’apporte rien du tout. Nous avions une communauté d’établissements, et avons été obligés de créer un GCS pour obtenir l’autorisation d’urgence. Nous mettrons dans ce GCS toutes les coopérations qui étaient dans la CHT. Un participant Les partenariats vont-ils se développer entre les deux structures ? 26 Je vais vous présenter un cas un peu plus historique, un peu plus ancien : celui des syndicats interhospitaliers qui, eux aussi, doivent se transformer. Nous entrons dans un cadre très différent de celui que mes collègues ont présenté de GCS portant sur des activités innovantes, à la manière des chariots dans la prairie qui attendent ensuite que la ville se construise. Pour notre part, il s’agit d’activités plus installées dans le paysage. Il y a aujourd’hui beaucoup de SIH, près de 60, souvent de petite taille. La FHF commence à s’en soucier et elle a communiqué la semaine dernière son inquiétude. 2 000 fonctionnaires entrent dans le dispositif, qui doit se transformer. Ce qui, avant la loi HPST, était une faculté est maintenant une obligation. La structure à laquelle j’appartiens a commencé en avril 2007, les statuts ont été adoptés avec le soutien du CNEH, qui avait travaillé à leur construction. Ils ont été déposés au ministère en juillet 2009 et aujourd’hui leur publication est en attente. Le SIH du Limousin (SIL) est une structure qui suit les anciens CRIH (Centres Régionaux d’Informatique Hospitalière). Il est spécialisé dans la coopération en conseil et en informatique (prestations et hébergement). Il n’est pas éditeur de logiciel ; j’aime bien dire que le L de SIL veut dire libre et non Limousin. Il rassemble aujourd’hui, dans 16 régions, 140 adhérents, essentiellement des établissements publics, pour moitié sanitaires, pour moitié médicosociaux. Il héberge aussi une plate-forme régionale (ENRS) et est en discussion pour en héberger une deuxième. Un rapprochement existe avec une autre structure de coopération, le SIH Poitou-Charentes, parce qu’il reste 3 structures de coopération qui ne sont pas actuellement éditrices, une à Lille, une à Poitiers et une à Limoges. La démarche pour se transformer, c'est-à-dire passer du statut d’établissement public au statut de GIP, a été délibérée. À l’époque, quand les travaux ont été lancés, nous pensions pouvoir achever la transformation en 18 mois, c’est-à-dire au 1er janvier 2009. Depuis 2005, aucun syndicat n’était plus autorisé, ce qui avait contribué à figer les organisations qui ne pouvaient même plus modifier les conventions constitutives. Existait aussi une volonté stratégique de s’ouvrir beaucoup plus aux partenaires de droit privé, milieu associatif, ex-PSPH, privés commerciaux, réseaux. La loi HPST en fait une obligation, mais à l’origine, même si ce n’était pas strictement interdit, c’était assez difficile. Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• Intégrer 173 adhérents et organiser une gouvernance responsable n’est pas chose facile lorsque le conseil d’administration comprend 246 personnes, dont aucune ne peut être chef d’établissement. Les adhérents perdaient un peu le fil de cette structure de coopération qui devenait finalement un prestataire de service parmi d’autres. Il fallait aussi ouvrir le champ de compétences du SIH sur des secteurs innovants (hébergement de données, sécurité, etc.) et conserver une mission de service public autour de ses adhérents. Nous ne voulions pas non plus devenir une structure industrielle de développement de produits informatiques. tème d’information n’est plus lié aux seuls établissements, il est de plus en plus ouvert à l’ensemble des établissements, quels que soient leur statut, aux réseaux et au secteur libéral avec qui nous travaillons puisque sont hébergées des solutions pour les libéraux. Concernant les droits sociaux et retraits, le délai de 24 mois nécessitait auparavant une décision du conseil d’administration, c’est maintenant le directeur qui prend la décision. La participation aux dettes responsabilise aussi les membres, ce qui est très intéressant. Les instances sont l’assemblée générale, le conseil d’administration, un comité social et un CHSCT. Quelle structure juridique ? Face aux lourdeurs des SIH, 3 formules possibles (GCS, GIP et GIE) avaient été envisagées, sachant que la CHT n’existait pas à l’époque. Le choix du GIP a été fait par les adhérents. Nous pensions que le GIE était trop lié à des structures de nature industrielle ou commerciale et les adhérents souhaitaient conserver un service informatique mutualisé, et ne pas se poser toutes les questions de fiscalité liées au GIE. Dans la deuxième solution, le GCS, la gouvernance apparaissait trop éloignée par rapport aux exigences, notamment de réactivité. La loi HPST ne prévoyait pas la transformation possible des SIH en GIP. À l’époque, les responsables de l’ensemble des structures SIH sont allés au ministère et ont obtenu la possibilité de se transformer en GIP. L’argument essentiel était que, dans un GIP, le directeur est le directeur alors que, dans un GCS, le représentant légal est l’administrateur ; l’administrateur étant bénévole, il n’est pas toujours disponible ce qui nuit à la réactivité nécessaire. Pour tous les SIH qui ont effectué cette démarche auprès du ministère et qui ont obtenu que soit intégrée cette possibilité dans la loi HPST, cela a été l’argument clé. Les modalités de transformation sont assez simples puisqu’il n’y a pas de dissolution. C’est un transfert de plein droit des biens, obligations, il n’y a pas de mutation. Le personnel est repris dans le cas de CDD ou CDI. Le GIP a été retenu parce que c’est une structure de gouvernance plus ramassée, avec une grande ouverture sur le champ d’adhérents, une grande visibilité pour la mission de service public, ce à quoi tenaient les adhérents qui ne voulaient pas devenir des prestataires de services et y perdre leur âme. Le problème restait la question de la fiscalité, (non soumission au système de la TVA). Nous avions des bases juridiques simples, qui existaient avant la loi HPST ; depuis la loi HPST, c’est encore plus facile. Et surtout, ce qui est très intéressant c’est que la transformation s’opère sans dissolution, au niveau des contrats, de la passation des droits et obligations. Les droits sociaux sont également exprimés en fonction des contributions, ce qui est plus responsable vis-à-vis des établissements. En ce qui concerne la représentativité, des collèges ont été créés pour obtenir une organisation beaucoup plus représentative au niveau des conseils d’administration avec une direction qui conserve quand même le management direct. À titre de comparaison, l’apparition des droits sociaux et la participation aux dettes étaient importantes : il y a quand même une plus grande responsabilité des membres (on ne parle plus d’adhérents mais de membres). Le directeur est conservé : il est le représentant légal, et peut être employé. On reviendra sur la question du personnel, constitué essentiellement de contractuels et de fonctionnaires mis à disposition. La petite difficulté est le changement de comptabilité avec le passage de la M21 à la M9.5. Il faut trouver des logiciels et des stratégies de gestion que l’on ne connaît pas encore forcément. Dans un GIP, la possibilité d’ouverture aux établissements privés et aux réseaux de santé est plus grande. Le sysActualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Néanmoins, un certain nombre de questions restent en suspens. La question des fonctionnaires dans les GIP n’est pas réglée : la loi ne prévoit pas la possibilité de nommer des fonctionnaires dans les GIP. Si l’on veut pouvoir embaucher des fonctionnaires ou les conserver dans ce cadre, une disposition législative est nécessaire. Un amendement a été posé par le Sénat mais n’a pas été suivi d’effet. Nous n’avons aujourd’hui aucune réponse, mais il s’agit bien d’un changement de loi. En tant que fonctionnaire, directeur d’hôpital, je suis moi-même concerné par le dispositif. La deuxième possibilité est de transférer les personnels vers un autre établissement puis de les placer ensuite en détachement. Mais les autres établissements ne veulent pas prendre cette responsabilité. C’est un sujet de blocage et nous sommes en attente des orientations ministérielles à ce sujet. Des voies de contournement existent. Reste ensuite la question de l’arrêté de publication des statuts du GIP. Nous avons déposé le dossier en juillet 2009 et il est en stand-by ; la DGOS se restructurant, il faut attendre que les dossiers soient repris par les structures. On nous a dit qu’une enquête de l’IGAS était en cours ; nous attendons le rapport de l’IGAS prévu pour octobre, remis en novembre, et nous sommes en décembre. La personne qui suivait l’enquête au niveau du ministère n’est plus à l’IGAS. Au départ, il s’agissait d’une offensive du secteur privé industriel qui estimait que les structures de coopération publiques portaient atteinte au libre marché et que c’était une façon de déréguler le marché. L’IGAS a donc été missionnée pour voir ce qui se passait, et en particulier si les syndicats en matière de coopération informatique ne faussaient pas les règles du marché. Cela avait notamment trait aux éditeurs. Mais, si l’on suit cette doctrine, toute discussion sur une coopération reviendrait presque à un délit d’entente. Ce qui veut dire la menace de Bruxelles et toutes les discussions sur les prestations et coopérations in-house, etc. Le sujet est sensible. Le partenariat avec les ENRS pose un autre problème. Les ENRS sont souvent des plates-formes chargées de faciliter l’échange de données dans chaque région. Quand on regarde au fond du fond, ils préparent l’avènement du DLP (Data Loss Prevention) dans les régions, c’est le cœur de leur mission. Ce sont des structures de gestion de projet qui doivent animer et rechercher des opérateurs. Tout à l’heure, certains expliquaient qu’ils avaient un GCS et qu’ils cherchaient ensuite des opérateurs parmi ses adhérents. Nous, nous avons essayé de considérer la notion de maîtrise d’ouvrage – ceux qui inventent les projets régionaux – et celle de maîtrise d’œuvre – ceux qui les met- 27 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• taient en œuvre. C’est ce qu’on essaie de faire, parce qu’on peut apparaître, pour les ARS, comme un outil intéressant. Une autre question a été posée aussi, celle des hébergeurs de données médicales. Quel est le rapport avec les CHT ? Avec l’apparition du décret sur l’hébergement des données médicales, les établissements qui sont en CHT ne doivent pas se lancer dans ce dispositif. En effet, héberger des données, cela veut dire les ouvrir au-delà des simples CHT, puisqu’il faut les ouvrir aussi pour l’ensemble des acteurs afin d’assurer la fluidité, dans le cadre des politiques des ARS. Cela veut dire aussi que la question de l’hébergement des données médicales est un sujet sur lequel on se positionne aussi au titre des établissements pour faciliter et être porteur de ce service. Quand on m’a tout à l’heure posé la question de savoir comment se passait l’hébergement des données, j’ai dit qu’il y avait aussi des structures hospitalières. Il reste encore quelques SIH en France, qui peuvent effectuer cette prestation ; si nous ne le faisons pas, ce seront des hébergeurs privés qui ne demandent que cela, mais avec les risques inhérents au secteur privé. Sur ce sujet, nous travaillons aussi avec l’ASIP et l’ANAP. Voilà donc la situation au 2 décembre. Tous les établissements adhérents ont adopté les nouveaux statuts. Faire voter les 173 établissements nous a pris du temps. Nous engageons notre rapprochement avec une autre structure qui, elle aussi, est une structure syndicale. Nous avons prévu de passer d’abord en GIP et que cette structure nous rejoigne ensuite, ce qui évite bien des difficultés juridiques. Actuellement, le dossier n’est toujours pas arrivé, il y a un certain nombre de blocages. Nous avons des difficultés à répondre à certaines demandes d’adhérents parce que le statut juridique nous handicape. Sans nouvelle du rapport de l’IGAS, il n’y a pas de solution pour les fonctionnaires. Nous lançons un appel à la DGOS et à l’ARS pour qu’elles viennent nous expliquer où en sont ces questions. Les réponses de la DGOS et d’une ARS Mme Delphine VALLET Nous allons vous présenter un autre éclairage, la vision des tutelles. Nous n’avons pas réponse à tout mais il est important d’écouter vos questions, d’entendre vos difficultés et de voir comment, au niveau d’une ARS ou du ministère, on se positionne, on ressent les coopérations, en tout cas quelles sont les grandes ambitions. M. Fabien LALEU Je suis un ancien de l’ARH, j’ai donc peut-être cette double casquette qui me permet de voir l’évolution ARHARS. On m’a demandé d’intervenir aujourd’hui en lien avec la DGOS simplement pour donner la vision que vous devez connaître des ARS au regard de ces outils de coopération, vision qui nous permet finalement d’inscrire tous ces projets de coopération dans le fameux projet régional de santé (PRS), travaux qui sont en cours. Mais vous allez voir que ce n’est pas forcément évident et qu’on ne sait pas toujours comment décliner ce PRS dans vos projets de coopération. En propos préliminaires, je voulais simplement dire que la méchante c’est elle aujourd’hui et le gentil c’est moi ! On va partir là-dessus ; si elle a des problèmes, je l’aiderai éventuellement. 28 Trois points d’intervention très rapides : les ARS et les coopérations. Quelle est la position finalement des ARS et leur rôle ? Ce n’est pas toujours évident. On essaie de se retrouver dans la loi HPST, mais on a parfois du mal à se positionner ; les ARS et les coopérations, l’étendue et les limites de leurs pouvoirs et de leurs actions et, enfin, l’exemple d’une ARS qui impulse des coopérations avec quelques exemples en Limousin sur lesquels nous passerons très rapidement car ce n’est pas l’objet de notre intervention aujourd’hui : vous avez eu de meilleurs exposés. Comment piloter le système régional de santé ? Les coopérations sont perçues par les ARS comme un véritable outil de régulation de l’offre hospitalière et d’organisation du parcours du patient. Les ARS sont en train d’arrêter leur PRS. Pour ce qui concerne seulement les orientations stratégiques, elles en sont au stade du PSRS (plan stratégique régional de santé). À ce niveau, on commence déjà à décliner des actions de coopération : des projets se dessinent, ainsi que des nécessités d’organisation territoriale qui pourraient prendre la voie des coopérations, qu’il s’agisse des coopérations hospitalières ou des coopérations médico-sociales. Nous avons prévu dans chaque région, à partir de janvierfévrier, des travaux d’organisation de ces orientations, qui sont des schémas (3 ou 4 schémas d’organisation). C’est à partir de ces schémas que l’on déclinera en organisation les projets de coopération. L’outil de coopération hospitalière sera véritablement décliné dans ces schémas, vous y serez forcément associés. Enfin, nous rendrons opérationnelles ces coopérations dans ce que l’on appelle les programmes, les différents programmes que vous connaissez, et la déclinaison territoriale au niveau des projets médicaux de territoires de proximité. Pour résumer ce que je viens de vous dire, la coopération hospitalière est véritablement ressentie par les ARS comme un outil de régulation de l’offre et d’organisation du parcours du patient. Les SROS (schéma régional d’organisation des soins) font le lien entre cette planification régionale en cours dans chaque région, le concret et l’organisation. Dans les différents schémas, et notamment dans les SROS nouvelle génération, les ARS déclineront des actions de coopération, actions de coopération que vous aurez portées, en ce qui vous concerne, dans vos projets d’établissement. Il faudra bien entendu que vos projets d’établissement soient cohérents avec ces SROS et vos contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM). L’ARS pourra vous inciter fortement à coopérer, notamment à travers des CPOM. Comment inciter à la coopération avec différents partenaires ? Premier champ important, la transversalité. Il est évident que si les ARS se servent de cet outil de coopération pour coordonner le parcours du patient, mailler le territoire, organiser territorialement la gestion de ce parcours, il faut tenir compte des partenaires et des acteurs du secteur médico-social et ambulatoire, le premier recours et toute la problématique de la permanence des soins. L’intersectorialité est également importante ; en ce qui nous concerne, c’est quelque chose que l’on recherche en Limousin. L’intersectorialité est de se dire qu’il n’y a pas forcément que les ARS et que les hôpitaux ou les maisons de retraite qui font de la santé, il y a également la santé scolaire, la santé au travail. Dans ces actions de coopéraActualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• tion, on essaie de rechercher et d’atteindre, au travers de conventions non juridiques, de conventions partenariales, ces partenaires qui ont un rôle à jouer sur le terrain. Inciter la coopération pour quelles finalités ? Si les ARS poussent parfois les établissements à aller vers de la coopération, c’est souvent dans une logique de rationalisation de l’offre, c’est évident. Avec cette fameuse coordination du parcours du patient : le patient au bon endroit, au bon moment. Le maître mot de la DGOS actuellement est d’éviter les hospitalisations, les inadéquations, etc. Il y a : • une logique d’optimisation des ressources financières, des ressources humaines et matérielles ; • une logique de respect des normes avec des projets de coopération parce qu’il y a des décrets nationaux. Pensons aux seuils chirurgicaux. En tout état de cause, lorsque ces décrets tombent en région, nous sommes bien obligés de les appliquer et de trouver des actions au travers notamment des coopérations ; • une logique de coordination des autorisations ; • une logique d’entraide territoriale entre structures ; cette vision de l’ARS n’est peut-être pas partagée par les hospitaliers ; nous pourrons échanger sur le sujet. Bien souvent les ARS poussent les coopérations dans cette logique d’entraide hospitalière et dans une logique de sauvegarde de l’offre hospitalière publique. Je vois déjà des grimaces, mais c’est intéressant. En tout état de cause, c’est quand même ce qui est recherché ; • et, enfin, la logique de maintien et de défense du secteur public, dont je viens de parler ; • une logique de territoires ancrés dans les actions des ARS : la territorialisation de la santé est une évidence. De plus en plus, il s’agit des territoires de santé arrêtés ou qui vont l’être, de territoires de proximité et, surtout, de programmes territoriaux de santé qui induiront des coopérations. Il y a une nécessité pour les ARS de coordonner des coopérations par territoire dans l’objectif, bien entendu, d’aider l’accès aux soins, et c’est déjà pas mal. Dans certains territoires, il est parfois compliqué de faire venir des compétences médicales rares, vous le savez. On se sert bien entendu de cet outil pour faire venir ces compétences-là. Les ARS ont 4 catégories de mesures ainsi que des limites sur le terrain. Au-delà du rôle de « bâton », elles jouent peut-être aussi un rôle d’accompagnement. Les 4 mesures sont les pouvoirs de l’ARS. J’ai tenu compte de ce que j’avais vu dans la loi HPST et de ce qui me semble aussi pouvoir contraindre, dans le point de vue ARS, des coopérations : • le PRS et la déclinaison des orientations du PRS dans le SROS sont déjà une incitation forte aux coopérations ; • la détermination des OQOS (objectifs quantifiés de l’offre de soins) que vous allez connaître à la fin de l’adoption des SROS, au mieux en juin, juillet ou peutêtre septembre. Les OQOS tiendront compte bien entendu, dans les modalités de calculs des prévisions démographiques, de la classification par âge et par sexe, mais également des données épidémiologiques, des indicateurs sociodémographiques ; tout un tas de données permettra d’arrêter des objectifs quantifiés de l’offre de soins, qui contraindront vraisemblablement à la réduction des volumes hospitaliers et donc à des coopérations hospitalières. Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 • La délivrance des autorisations conditionnées a été aussi un des pouvoirs donnés à l’ARS, l’allocation de ressources MIGAC : vous savez que les aides à la contractualisation sont bien souvent inscrites dans le CPOM de l’établissement avec une contrepartie (une contrepartie coopération de plus en plus souvent). • L’évaluation des directeurs : cela me semble être aussi un moyen d’inciter aux coopérations. Nous sommes obligés d’appliquer les seuils d’activité prescrits nationalement, et allons forcément vers des coopérations. Au regard de ces éléments, l’ARS peut demander une CHT, mais peut également proposer une convention, un GCS, etc. Delphine Vallet parlera mieux que moi des incitations financières transitoires, et des travaux en cours pour la préfiguration. Les autorisations d’activité ou équipement lourd sont conditionnées : elles peuvent être suspendues ou retirées dans la mesure où l’objectif de coopération ne serait finalement pas atteint. Concernant la CHT imposée, je ne sais pas si les ARS iront jusque-là, mais c’est bien entendu une possibilité. Il y a cependant des limites sur le terrain : comment concilier impératifs territoriaux, coordination du parcours du patient et rationalisation des volumes hospitaliers avec l’objectif politique du terrain ? L’ARS a beau avoir des pouvoirs, des actions, vous savez très bien qu’il y a parfois un blocage politique. Force est de constater que ce blocage, malgré la position nouvelle des élus dans l’hôpital, est quand même assez prégnant. C’est donc là une première limite. La deuxième est quand les dirigeants ne veulent pas coopérer. Quand ces chers directeurs d’hôpitaux campent sur leur structure, comment fait-on ? Il n’y a pas que les directeurs d’hôpitaux, vous avez raison. En ce qui me concerne, j’ai deux exemples où les directeurs ne veulent pas du tout coopérer et c’est compliqué. L’évaluation du directeur est intéressante à ce niveau-là, mais c’est vraiment pour faire bouger la salle que je dis cela ! Enfin, il y a une évolution, me semble-t-il, du rôle des ARS. Avant l’ARS, l’ARH accompagnait déjà fortement les coopérations avec néanmoins des compétences et une organisation éclatées. L’ARH, l’assurance-maladie (qui avait sa vision risque) et les DASS étaient censées faire de l’animation territoriale. On avait donc véritablement une organisation éclatée. Avec l’ARS, il y a, me semble-t-il, un regroupement des compétences et des expertises. Un bémol cependant, les ARS ne sont pas des experts de la coopération ; vous avez certainement un niveau d’analyse beaucoup plus poussé que les expertises ARS dans la mesure où on fait 1, 2 ou 3 GCS par an et qu’on ne suit pas les GCS à longueur de journée. L’accompagnement renforcé est, me semble-t-il, un nouveau rôle des ARS. Certes, il y a le bâton, la sanction, mais il me semble que les ARS accompagnent de plus en plus les projets sur le terrain, leur déroulé, leurs pivots. En tout cas, c’est l’expertise que je peux en avoir sur le Limousin, qui avait été initialement impulsée par l’ARH et qui a été véritablement reprise par l’ARS avec un chargé de mission qui n’est dédié qu’à cela, c’est-à-dire qui impulse, anime territorialement des projets, relance les élus, les directeurs, organise des réunions en interne. On peut parler d’ingérence, mais cela nous semble parfois nécessaire. Quelques exemples en Limousin pour finir. Je peux vous dire que l’ARS a voulu une CHT unique ; initialement, trois avaient été déterminées par l’ARH mais une seule a été retenue par l’ARS. C’est un projet qui a été voulu et proposé par l’ARS, et plutôt bien reçu par la FHF, ce qui est 29 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• positif. L’objectif est que les plus grosses structures aident au maillage territorial et apportent les compétences rares ; la CHT nous a semblé intéressante pour cela. Il y a deux GCS pour défendre l’hôpital public dans lesquels il y a un établissement public et une clinique. La clinique a une forte compétence chirurgicale. L’hôpital veut renforcer sa chirurgie de plus en plus en difficulté. Il pense que le GCS va finalement tuer la chirurgie ; l’ARS dit que c’est au contraire le GCS qui va permettre de sauver la chirurgie publique. C’est un débat que vous connaissez certainement dans toutes les régions. Nous sommes véritablement convaincus que, sans ces GCS, ces deux hôpitaux sont amenés à perdre leur activité chirurgie qui diminue d’année en année avec des chirurgiens qui n’ont qu’une envie, partir dans le privé. Il y a un GCS psychiatrique au niveau régional avec une structure sanitaire et une structure médico-sociale. Cela semble assez intéressant parce que c’est vraiment là que l’on peut coordonner le parcours du patient. L’ARS a validé le principe de la fongibilité asymétrique des fonds sanitaires vers des fonds médico-sociaux pour aider les structures médico-sociales. Pour finir, il existe un GCS à vocation régionale qui regroupe dans plusieurs régions différentes petites structures qui accompagnaient des systèmes d’information, de la qualité, de l’évaluation des pratiques professionnelles, etc. Tout cela est regroupé dans un seul GCS de moyens de droit privé. Normalement, tous les établissements de la région, sanitaires et médico-sociaux, devraient adhérer ainsi que les médecins libéraux, peut-être les réseaux de santé, l’objectif étant de rationaliser ces missions et ces actions parce que cela coûte cher de multiplier les petites structures et, surtout, cela permet de professionnaliser. M. Hervé TANGUY Nous sommes très pressés d’entendre la conclusion « méchante » de Delphine Vallet ! Mme Delphine VALLET Tout cela pour que je réponde aux questions à sa place ! Avant les diapositives, je voulais commencer par revenir sur les ambitions initiales de la loi. Nous avons commencé par là et, aujourd’hui, j’ai envie de porter un discours positif et de rappeler que la loi HPST a pour ambition de favoriser et de promouvoir les coopérations. À ce jour, soit un peu plus d’un an après la sortie de la loi, la plupart des décrets sur le sujet sont parus. Il en manque quelquesuns, je reviendrai dessus. Mais il y a eu une vraie volonté de prendre un engagement ferme en ce sens. On sent que la coopération est sûrement l’avenir pour un certain nombre de régions et de raisons. En deuxième point, la loi a voulu donner aux ARS des outils pour leur permettre, non pas de contraindre, mais d’impulser les coopérations, parfois peut-être un peu fortement, même si, en dernier recours, il appartient aux acteurs de travailler ensemble. Je crois donc que l’on peut et que l’on doit, au niveau des tutelles, les accompagner. Aujourd’hui, quels sont les dispositifs d’accompagnement ? Qu’est-ce que l’on essaie de faire au niveau du ministère pour soutenir, favoriser et promouvoir le développement des structures de coopération ? J’ai parlé des conditions, je voulais rappeler les outils méthodologiques 30 qui existent ou qui vont exister : le vade-mecum, qui a changé de nom et s’appelle maintenant Les Clés pour comprendre, avec un certain nombre de fiches qui reprend les thématiques de la loi. C’est un outil qu’il ne faut pas hésiter à regarder car il y a des choses intéressantes sur les coopérations. Je vous annonce, peut-être un peu en avant-première, la sortie prochaine d’un Guide des coopérations territoriales, réalisé par l’ANAP à partir d’expériences de terrain, des monographies de projets de préfiguration de coopération. Ces expériences de terrain, cette pratique, sont venues nourrir un guide qui a pour but de mettre en commun les expériences de chacun avec leurs forces et leurs faiblesses. C’est un gros pavé qui va faire près de 400 pages et qui devrait sortir prochainement. Vous aurez aussi cet outil à disposition. Vous voyez que nous nous situons dans une démarche de communication et d’accompagnement des acteurs. Les fiches techniques sont en train d’être réactualisées : la première version datait de janvier 2008. Le ministère travaille en lien avec la DGFIP (Direction générale des finances publiques) pour sortir des fiches dans lesquelles la DGOS et la DGFIP, donc nos deux ministères, ont les mêmes positions sur les aspects comptables, sur la fiscalité, sur la TVA, etc. Nous sommes bien conscients que ce sont les problématiques actuelles et que tous, nous sommes un peu en peine sur ce sujet. Les GCS et les CHT sont les deux outils mis en avant par la loi HPST. Tout au long de la journée, nous avons vu que ces outils suivaient des logiques différentes pour des coopérations différentes. On a parlé de coopération graduée. Je retiens par exemple qu’il y aura un outil dédié au secteur public, ce qui est une innovation dans la loi HPST. Je maintiens l’importance de la notion de stratégie de groupe mise en avant par la loi, parce que je crois que, même si la CHT n’a plus la personnalité morale, elle constitue un bon début pour s’inscrire dans une logique de groupe. La logique territoriale, la création de filières de soins sont des axes forts de la CHT qui ont également été abordés tout au long de la journée. Le GCS, en deux mots, est l’outil privilégié pour les coopérations public-privé. La loi est venue, je l’espère, clarifier les deux grands types de finalité : le GCS de moyens et le GCS établissement de santé. Je ne vais pas entrer plus dans le détail. Finalement, au niveau national, ce qui nous intéresse aujourd’hui est de se demander qui soutenons-nous et qui accompagnons-nous ? J’irai là aussi un peu vite parce nous en avons déjà parlé ce matin, mais il est important de savoir « qui fait quoi » pour essayer de déterminer, demain, les projets qui doivent être accompagnés et la manière de le faire : il s’agit de la finalité de la démarche de soutien financier. Sur l’existant, j’ai des chiffres un tout petit peu plus prudents que ceux qui vous ont été annoncés en introduction. En effet, une enquête lancée au niveau national a recensé 191 GCS au 31 décembre 2008. L’enquête s’intéressait aussi aux GCS en projet. Si on ajoute les projets, on arrive effectivement à 303 GCS. Je suis d’une nature un peu prudente et je me dis qu’entre-temps il y a eu la loi HPST et, sans être moi-même directement sur le terrain, je me mets à la place de tous les directeurs d’établissement ou à la place des ARS. La loi HPST a opéré un certain nombre de changements qui ont peut-être freiné la croissance des GCS. J’attends les chiffres du dernier recensement très prochainement Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• pour voir quel a été l’effet de la loi HPST sur ce mouvement exponentiel. On est parti de 69 en 2006 pour aboutir à 191 en 2008 : on voit donc qu’il y a une croissance très forte. Concernant la nature juridique, on est globalement sur du 50-50. En réalité, la nature publique ou privée dépend à chaque fois des acteurs et de l’objet de la coopération. En revanche, on remarque que la part des GCS mixtes, c’està-dire public-privé, est très nettement majoritaire, ce qui est assez logique. Si vous voulez avoir une idée du nombre d’établissements engagés au 31 décembre 2008 dans la coopération, en fonction de leur catégorie juridique, je vous laisserai lire la diapositive tranquillement. Pour les CHT, nous sommes en attente des chiffres puisqu’on a profité du recensement des GCS pour demander également le nombre de CHT créées ou en projet. Je vais terminer par le soutien au déploiement des coopérations parce que je pense qu’il faut tout de même souligner que moins de 2 mois après la sortie de la loi HPST, c’est-à-dire le 21 septembre 2009, le ministère a indiqué dans une circulaire que 10 millions d’euros étaient réservés sur des crédits FMESPP au soutien financier des projets de coopération. Il faut voir, là encore, un signal fort. Concrètement, cette démarche est organisée en deux temps, un premier temps de soutien financier dit « de préfiguration » et un second dit « d’accompagnement ». En pratique, la DGOS a lancé un appel à projets à toutes les régions. En effet, ce sont les régions qui sont les pilotes des coopérations en pratique et nous leur avons demandé de lancer à leur tour un appel à projets à tous les établissements afin qu’ils fassent remonter leurs projets de coopération sous forme de CHT ou de GCS, les deux innovations de la loi HPST. L’objectif était de soutenir tout de suite ces projets en ébullition, sur le point d’aboutir mais qui avaient besoin d’un petit coup de pouce, d’un appui, d’un conseil juridique ou autre pour être finalisés. Dans un deuxième temps, une deuxième phase de soutien financier, sous la forme d’un accompagnement va être déployée au profit de projets de coopération existants. La question posée est : « Maintenant que j’ai ma CHT, ou mon GCS, concrètement comment vais-je faire pour la, ou le, faire vivre ? Comment vais-je mobiliser mon personnel, etc. ? ». Les projets candidats vont nous remonter ; nous soutiendrons ceux qui remplissent le cahier des charges de sélection. Par la suite, que faisons-nous de ces données ? L’idée pour nous, au niveau national, est de tirer profit de toutes ces expériences de CHT et de GCS pour déterminer ce qui est bien comme ce qui est moins bien, les difficultés rencontrées, etc. afin de fournir une véritable boîte à outils à destination des ARS qui transmettront ensuite des recommandations aux établissements de santé pour mettre en œuvre une coopération. Je peux vous dire quelques mots sur la préfiguration qui a été lancée en fin d’année 2009. Au final, sur l’ensemble des projets candidats reçus : 42 projets ont été soutenus ; 32 projets de CHT et 10 projets de GCS établissement de santé. Ces projets sont issus de 17 régions. Cette première phase, la préfiguration, permet de déterminer qui, dans une région, a envie de coopérer sous forme de CHT ou de GCS établissement de santé. Nous avons demandé aux porteurs de projets qui ont bénéficié d’un financement de nous transmettre une note de cadrage stratégique, c’est-à-dire de décrire ce qui a été fait grâce au soutien financier. En pratique, cela se traduit par une note qui, à partir de la problématique de départ, explique quels ont été les axes de travail, notamment sur la convention constitutive, les aspects sociaux ou fiscaux, bref, pour Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 affiner le projet. On se rend compte que, sur 32 projets qui portaient sur la mise en place d’une CHT, seuls 15 maintiennent une CHT, 12 s’orientent vers un GCS, 2 restent en suspens. Sur les 10 GCS, seuls 6 projets se dirigent finalement sur un GCS établissement de santé. Au niveau national, c’est pour nous une mine. Les GCS établissements de santé sont des projets très aboutis, très intégrés, assez complexes. Finalement, beaucoup de choses peuvent être faites avec un GCS de moyens. Il est possible d’aller très loin dans la coopération. Je pense que le soutien à la préfiguration a peut-être permis aux acteurs de trouver l’outil juridique le plus adéquat par rapport à leurs besoins de coopération, sans aller immédiatement vers un GCS établissement de santé si cela ne correspondait pas véritablement à leurs besoins. Le deuxième point porte sur les CHT : 32 préfigurations, 15 au final dont 3 sont portées par un GCS de moyens. On voit bien la limite de l’outil. J’ai découvert d’ailleurs lors d’une formation CNEH sur les CHT, l’idée de faire porter une CHT par un GCS. Je ne m’étais pas spécialement interrogée et je me suis dit que cela pouvait être une solution possible. Ces remontées du terrain nous permettent de nous rendre compte des freins et des limites et, surtout, de l’imagination et du bon sens des acteurs locaux. Pour finir sur la préfiguration, deux éléments clés ressortent. Les acteurs nous ont tous dit que, maintenant qu’ils avaient bien avancé dans la préfiguration de leur coopération, il y avait deux choses indispensables à mettre en place : d’une part un diagnostic territorial, d’autre part un plan d’actions très clair, détaillé, avec tous les acteurs à mobiliser parce qu’ils constatent bien qu’une coopération prend du temps et nécessite la mobilisation de tous. Le soutien financier continue dans le cadre de la phase n° 2, celle d’accompagnement, qui a été lancée par la DGOS en septembre. Comme pour la préfiguration, les ARS ont organisé en région un appel à projets de soutien de coopérations sous forme de CHT ou de GCS existants et elles sont en train d’instruire et de présélectionner les dossiers candidats. Elles nous les feront ensuite remonter pour le 3 janvier 2011. La DGOS les instruira et, éventuellement, les sélectionnera. Je vais vous présenter les trois finalités attendues pour ces projets de coopération. Vous comprenez bien que nous ne sommes plus dans de la préfiguration, mais dans l’existant, dans l’accompagnement concret et effectif de coopérations qui existent et sont d’une certaine envergure. Les projets qui seront soutenus devront impérativement rentrer dans l’une de ces trois finalités : • une démarche de recomposition de l’offre de soins ou de restructuration des activités des membres : sous forme de CHT ou de GCS établissement de santé innovants ; • une démarche d’amélioration de l’accès aux soins et de la permanence des soins sur le territoire. On voit là encore que cela peut correspondre complètement à la finalité d’une CHT mais aussi d’un GCS, par exemple de moyens, qui organiserait une permanence des soins entre différents acteurs ; • les projets de GCS portant sur l’organisation mutualisée de certaines activités de soins ou médico-techniques. On pense notamment, mais pas uniquement, à des GCS en santé mentale qui pourraient rentrer dans l’une de ces finalités, des GCS de biologie puisque désormais des laboratoires peuvent être exploités par un GCS, et des 31 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• GCS dits « expérimentaux », ceux qui existaient avant la loi HPST et qui rentrent également dans ces critères. Voilà ce que je voulais vous dire sur les démarches de soutien en vous rappelant que l’on reste à l’écoute et, surtout, que l’on a grand besoin des remontées de vos problématiques et difficultés pour essayer d’adapter au mieux les dispositifs. Un participant Je voudrais savoir si les projets recevables dans la deuxième phase étaient nécessairement ceux qui avaient été présélectionnés lors de la première ou si de nouveaux projets pouvaient apparaître ? Mme Delphine VALLET L’appel d’offres a dû être lancé auprès de tous les établissements. Ce ne sont pas nécessairement les projets qui figuraient en annexe dans la circulaire, ni des projets qui ont candidaté ou qui ont bénéficié d’un soutien financier dans la première phase. Cela peut être n’importe quel projet. La porte est ouverte à tous, y compris à ceux qui ont déjà eu un financement. Un participant Vous avez parlé du rôle d’accompagnement des ARS dans la coopération. Je voudrais savoir quel rôle donner aux conférences régionales de santé (CRS) entre l’ARS et ces établissements ? et que l’on a besoin d’un peu de temps, pourquoi pas. Mais je sais aussi que ce n’est pas nécessairement la finalité. Cela peut être une utilisation, il peut y en avoir d’autres, comme le prévoit d’ailleurs le GCSMS qui est complètement décomplexé sur le sujet. Dans les textes, dans la loi, dans ses objets, c’est l’une des finalités possibles pour le GCSMS. Bien sûr, on est là dans les outils de coopération très aboutis, très intégrés. On donne quand même beaucoup à la structure de coopération. Que l’étape d’après soit la fusion ne me choque aucunement. Maintenant, dire que tous ceux qui montent des GCS entre établissements publics de santé sont des établissements qui vont fusionner, je crois que c’est faux. Un participant J’ai une question de lecture de la loi HPST. Dans l’article L. 6132.8, il est écrit : « Jusqu’au 31 décembre 2012, une partie des crédits d’aide à la contractualisation mentionnés sont prioritairement affectés au soutien des établissements s’engageant dans des projets de coopération, notamment dans la réalisation d’une CHT ou la constitution d’un GCS. Les ARS s’assurent que les établissements participant à un tel projet bénéficient d’un financement majoré de 15 % ». 15 % de quoi ? Mme Delphine VALLET Je n’ai pas la réponse. Je crois qu’il appartiendra aux régions d’en apprécier la nature. M. Fabien LALEU Parlez-vous de la CRSA ou de la conférence de territoire ? On était partis sur la MIGAC avec 15 % majorée par rapport à ce que l’on devrait donner. On n’a pas encore de visibilité. Un participant Un participant De la CRSA. Le 31 décembre 2012, c’est bientôt ! M. Fabien LALEU M. Fabien LALEU La mission permanente de la CRSA va être associée à ces travaux de coopération hospitalière, bien entendu. Les ARS devront normalement communiquer auprès des CRSA, lorsqu’elles les réuniront, les différents travaux et projets. Il y a un lien assez important avec les conférences de territoire en ce qui concerne ma région. Dans la mesure où on parle de CHT, il est tout à fait logique que la CHT soit abordée bien plus dans la conférence de territoire que dans la CRSA et, bien entendu, la conférence de territoire doit intervenir également par rapport aux GCS dans la mesure où on essaie d’avoir un maillage territorial, qu’il s’agisse de GCS ou de CHT. La CRSA sera associée par les ARS, pour la conférence de territoire c’est une certitude. Un participant Quel est l’avis de la DGOS sur le fait que le GCS établissement de santé entre établissements publics est une première étape à la fusion des établissements ? Mme Delphine VALLET Je vous donne l’avis de la chargée de mission de la DGOS sur les GCS établissements publics de santé. C’est un outil juridique qui figure au sein d’une palette d’outils et qui peut permettre de répondre à certaines finalités. Sans faire de la langue de bois, je pense que, oui, un GCS établissement public de santé entre partenaires publics peut être une première pierre intelligente si l’on veut fusionner 32 Mme Delphine VALLET Je ferai remonter à la DGOS. M. Fabien LALEU Si vous saisissez votre ARS, normalement elle devrait aussi saisir la DGOS. Un participant Vous avez parlé de la sauvegarde de l’offre hospitalière publique, je voudrais savoir par quel biais vous la voyez et si c’est aussi une préoccupation de la DGOS ? M. Fabien LALEU En ce qui nous concerne, je vais donner un exemple, sans le citer, bien entendu. Prenons une offre chirurgicale publique non pérenne, une activité véritablement en déclin, des chirurgiens qui souhaitent partir, des difficultés de plus en plus importantes à recruter et une chirurgie privée qui s’organise de plus en plus et devient de plus en plus « féroce » en termes de marges et d’activités. La logique ARS, dans ces dossiers, a été la suivante : si on laisse faire, au regard des seuils d’activité qui vont être imposés, et des aspects de sécurité, ces structures publiques n’auront plus d’autorisation de réaliser ces activités. De plus, on constate que les praticiens publics ne souhaitent plus rester à l’hôpital. Étant donné la pyramide des âges de ces chirurgiens, le remplacement à leur départ en retraite sera excessivement délicat. La seule idée de l’ARS était de dire qu’on veut conserver une offre chirurgicale publique avec le libre choix public-privé si on Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• peut. On craint malheureusement d’être juste dans une organisation pour éviter la guerre entre public et privé, parce que, malgré ce GCS, des monopoles de chirurgie privée vont exister. En tout état de cause, nous essaierons de conserver une offre de chirurgie secteur I sur ces bassins. Mme Delphine VALLET Je suis tout à fait d’accord. Je crois qu’il y a quand même la préoccupation de garantir l’égal accès de tous à des soins et l’accès aux soins est aussi de pouvoir garantir une accessibilité financière. Voilà pourquoi nous parlons de sauvegarde et de défense de l’hôpital public ; c’est notre vision des choses. Sur le terrain, lorsque l’on présente ça, nous avons des confrontations avec des élus, avec des syndicats, avec des médecins, qui considèrent que, au contraire, on est en train de tuer la chirurgie publique. C’est pourquoi je parlais d’une vision de l’ARS qui était confrontée à la réalité de terrain ou du moins à la vision du terrain. Ce n’est peut-être pas le cas dans les autres régions, mais sur ces deux cas en Limousin, les arguments tiennent la route aussi bien du côté des hospitaliers que du côté de l’ARS. C’est de la négociation pour essayer de travailler ensemble. Je ne sais pas qui aura raison, en tout cas, c’est une intime conviction au sein de l’ARS. Voilà pourquoi je parle de défense du service public et de la chirurgie publique. Un participant Mais vous proposez un plateau commun. Je reviens simplement sur une question que j’avais abordée ce matin. Je trouve que, par rapport aux démarches administratives, relatives à la création de GCS, il serait intéressant de faire de la publicité auprès de la CPAM et de l’URSSAF parce que, en tout cas à Paris, nous rencontrons de vraies difficultés pour obtenir une immatriculation, et c’est tout de même un élément bloquant pour la suite. On nous regarde avec des yeux bizarres quand on parle de GCS : qu’est-ce que vous voulez faire avec ça ? Si vous le faites avec un établissement public, il faut aller voir si les emplois mis à disposition sont bien repérés. On nous renvoie aux impôts pour savoir si, effectivement, cela fait partie d’un apport possible. Nous buttons sur de nombreuses questions. Je ne sais pas pourquoi les GCS sont regardés de cette façon par les autorités administratives. M. Fabien LALEU Mme Delphine VALLET Un plateau commun partagé avec une organisation commune, un bloc opératoire, des plages publiques et privées, une chirurgie ambulatoire commune, des consultations séparées, une stérilisation et un équipement communs, une permanence des soins partagée, etc. C’est difficile à mettre en place mais cela nous semble sauvegarder à plus ou moins long terme la chirurgie publique. Peut-être faisons-nous fausse route, mais il me semble que c’est plutôt une vision nationale que nous déclinons régionalement ; il y a plusieurs ARS en France qui essaient d’imposer cela, je vous assure que ce sont des jeux de rôles opposés. J’ai bien entendu ce matin cette remarque. Je crois qu’il ne faut pas oublier que c’est un outil très jeune. Il faut lui laisser le temps de se diffuser. C’est un outil particulier. On essaie de communiquer le plus possible dessus. Un participant Mme Claudine BERGOIGNAN-ESPER On avait eu les mêmes réflexions autrefois de la part des compagnies d’assurance. Et maintenant, c’est quelque chose qui est intégré au droit des assurances. Mme Delphine VALLET Je crois que cela va venir. Un participant Un participant Par des GCS de moyens ? Je sais par exemple que les auto-entrepreneurs et les consultants l’utilisent car ils ont besoin d’une déclaration d’immatriculation dans un délai relativement court. Il y a eu des efforts de la part de l’État et des administrations pour permettre que cela se passe dans des délais courts. Il existe des obligations concernant le fonctionnement et le budget à monter, et l’on butte sur cette question. Si les immatriculations ne sont pas obtenues, la succession de mise en place des télétransmissions, des cartes CPS des médecins, etc. est bloquée, et l’on entre dans un dédale assez compliqué. M. Fabien LALEU Oui, bien sûr, des GCS de moyens. C’est compliqué de faire entrer le privé à l’hôpital. Un participant En PACA, nous avons des expériences très concluantes sur le devenir du public à cause de ces montages. Mais ce ne sont pas des GCS, ce sont des juxtapositions, ce qui est complètement différent. ••• Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 33 Dossier Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010 ••• Abréviations utilisées ANAP : Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé ANFH : Association nationale de formation hospitalière ARS : Agence régionale de santé ASIP Santé : Agence des systèmes d’information partagés de santé CGOS : Comité de gestion des œuvres sociales des établissements hospitaliers CHSCT : Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail CHT : Communauté hospitalière de territoire CME : Commission médicale d’établissement CNG : Centre national de gestion COM : Contrat d’objectifs et de moyens CPOM : Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens CRI : Commission régionale d’investissement CRS : Conférence régionale de la santé CRSA : Conférence régionale de la santé et de l’autonomie DGFIP : Direction générale des finances publiques DGOS : Direction générale de l’offre de soins DLP : Data Loss Prevention ENRS : Espaces numériques régionaux de santé EPS : Établissement public de santé EPRD : État des prévisions de recettes et de dépenses FEHAP : Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne FHF : Fédération hospitalière de France GCS : Groupement de coopération sanitaire GCSMS : Groupement de coopération sociale et médico-sociale GIE : Groupement d’intérêt économique GIP : Groupement d’intérêt public HPST : Hôpital, patients, santé et territoire IFSI : Instituts de formation aux soins infirmiers IHU : Institut hospitalo-universitaire OQOS : Objectifs quantifiés de l’offre de soins PPP : Partenariat public-privé PRS : Projet régional de santé PSRS : Plan stratégique régional de santé PUI : Pharmacie à usage intérieur SEL : Société d’exercice libéral SIH : Syndicat interhospitalier SISRA : Système d’informations santé Rhône-Alpes SROS 34 : Schéma régional d’organisation des soins Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Bloc-notes de la loi HPST ••• Bloc-notes de la loi HPST Les textes d’application publiés du 1er décembre 2010 au 6 mars 2011 ••• Nouvelle gouvernance Décret n° 2011-117 du 27 janvier 2011 relatif à la composition des commissions médicales d'établissement des établissements publics de santé – J.O. du 29 janvier 2011 À relier à la loi HPST : Art. 5 de la loi, Art. L. 6144-1 CSP. Acteurs concernés : établissements publics de santé. Acteurs concernés : tous acteurs de santé En quelques mots : La circulaire apporte des préconisations sur la démarche d’élaboration par les agences régionales de santé du projet régional de santé et du SROS. Elle décline notamment les questions à aborder au niveau régional, en déclinant l’ensemble des activités des soins et thématiques transversales de l’offre de soins. En quelques mots : Le décret vient ajouter à la CME des CHU un siège avec voix consultative pour un représentant des pharmaciens hospitaliers. De plus, le décret repousse l’échéance de renouvellement des CME et précise que les mandats des membres et des présidents de commission médicale d’établissement maintenus en fonctions et siégeant le 29 janvier 2011 sont, en tant que de besoin, prorogés jusqu’au 1er octobre 2011. ••• Organisation des soins Arrêté du 28 décembre 2010 fixant les conditions dans lesquelles l'établissement de santé met à la disposition du public les résultats publiés chaque année des indicateurs de qualité et de sécurité des soins – J.O. du 5 janvier 2011 À relier à la loi HPST : Art. 5 de la loi, Art. L. 6144-1 et L. 6161-2 CSP. Acteurs concernés : établissements de santé. En quelques mots : La liste des indicateurs devant être mis à disposition du public par tout établissement de santé est modifiée. L’arrêté du 30 décembre 2009 qui avait introduit la première liste de ces indicateurs est par ailleurs abrogé. Décret n° 2011-206 du 23 février 2011 relatif aux comptes combinés des communautés hospitalières de territoire – J.O. du 25 février 2011 À relier à la loi HPST : Art. 22 de la loi, Art. L. 6132-2 CSP. Acteurs concernés : établissements publics de santé. En quelques mots : La convention de CHT doit impérativement prévoir l’établissement de comptes combinés. Le décret définit à la fois les mentions obligatoires devant figurer à cet égard dans la convention, et la définition de ces comptes combinés. Le décret est codifié aux articles R. 6132-29 et R. 613230 CSP. Circulaire n° DGOS/R5/2011/74 du 24 février 2011 relative au guide méthodologique d’élaboration du schéma régional d’organisation des soins (SROSPRS) À relier à la loi HPST : Art. 118 de la loi, Art. L. 1434-1 CSP. Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 ••• Divers Décret n° 2010-1733 du 30 décembre 2010 relatif aux comités d'agence, à la représentation syndicale, aux délégués du personnel et aux emplois de direction des agences régionales de santé et modifiant diverses dispositions du Code de la santé publique – J.O. du 31 décembre 2010 À relier à la loi HPST : Art. 118 de la loi, Art. L.1431-1 CSP. Acteurs concernés : agences régionales de santé. En quelques mots : Le décret précise les modalités d’élection et de fonctionnement du comité d’agence, les conditions de la représentation du personnel, les attributions, la composition et le fonctionnement du comité national de concertation et du CHSCT de chaque ARS. Arrêté du 6 décembre 2010 modifiant l'arrêté fixant le montant de la dotation financière des régimes obligatoires d'assurance maladie du groupement d'intérêt public « Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux » (ANAP) – J.O. du 31 décembre 2010 À relier à la loi HPST : Art. 18 de la loi, Art. L. 6113-10 CSP. Acteurs concernés : établissements sanitaires et médicosociaux. En quelques mots : Le montant de la dotation financière des régimes obligatoires d’assurance maladie de l’ANAP est fixé à 44 796 947 € pour l’exercice 2010. Compte tenu des produits perçus d’avance constatés au bilan du GMSIH, les versements intervenant en 2010 au titre de la dotation mentionnée à l’article 1er du présent arrêté sont ramenés à 38 967 176,31 €. Décret n° 2011-70 du 19 janvier 2011 fixant les conditions de désignation des inspecteurs et contrôleurs des agences régionales de santé et relatif au contrôle des établissements et services médicosociaux et de certains lieux de vie et d'accueil – J.O. du 20 janvier 2011 À relier à la loi HPST : Art. 118 de la loi, Art. L. 1435-7 CSP. Acteurs concernés : agences régionales de santé. 35 Bloc-notes de la loi HPST ••• En quelques mots : À relier à la loi HPST : Art. 118 de la loi, Art. L. 1431-1 CSP. Le décret précise les conditions à remplir pour pouvoir exercer des missions d’inspection et de contrôle pour le compte de l’ARS. Il précise également les dispositions relatives au contrôle des établissements et services médico-sociaux et de certains lieux de vie et d’accueil. Acteurs concernés : tous acteurs de santé. En quelques mots : Le texte porte sur la mise en cohérence des dispositions réglementaires du Code de l’environnement avec la loi HPST, notamment dans le domaine des compétences des ARS. Arrêté du 19 janvier 2011 relatif à la formation des inspecteurs et contrôleurs des agences régionales de santé – J.O. du 20 janvier 2011 Acteurs concernés : agences régionales de santé. Décret n° 2011-246 du 4 mars 2011 relatif à l’hébergement de données de santé à caractère personnel sur support papier et modifiant le Code de la santé publique – J.O. du 6 mars 2011 En quelques mots : À relier à la loi HPST : Art. 21 de la loi, Art. L. 1111-8 CSP. L’arrêté précise le programme de formation (modules obligatoires et complémentaires) des inspecteurs et contrôleurs des ARS. Acteurs concernés : Tous acteurs de santé. À relier à la loi HPST : Art. 118 de la loi, Art. L. 1435-7 CSP. En quelques mots : Le décret prévoit les modalités de mise en œuvre des modifications de l’article L. 1111-8 concernant l’hébergement des données de santé à caractère personnel sur support papier. Il définit, notamment, le contenu minimum du contrat de prestation passé par l’établissement de santé avec l’hébergeur, qui doit être agréé. Décret n° 2011-210 du 24 février 2011 tirant les conséquences de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires dans le Code de l'environnement – J.O. du 26 février 2011 ••• 36 Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Actualités ••• Jean-Yves Copin, Juriste, Consultant au Centre de droit JuriSanté du CNEH Le cumul d’activité des agents publics : quelles modifications après la publication du décret du 20 janvier 2011 ? Le décret n° 2011-82 du 20 janvier 2011 a modifié le décret du 2 mai 2007 relatif au cumul d’activités des fonctionnaires, des agents non titulaires de droit public et des ouvriers des établissements industriels de l’État. Au-delà des nouveautés qu’il instaure (notamment certaines possibilités de cumuls d’activités sous le régime de l’auto-entrepreneur) ce texte permet de faire le point sur le régime applicable. En droit de la fonction publique le principe demeure que « Les fonctionnaires et agents non titulaires de droit public consacrent l'intégralité de leur activité professionnelle aux tâches qui leur sont confiées. Ils ne peuvent exercer à titre professionnel une activité privée lucrative de quelque nature que ce soit » (1). Cependant des exceptions existent. Les agents peuvent notamment gérer des biens et détenir des parts sociales, produire des œuvres de l’esprit et cumuler deux emplois publics. Il existe également un cumul d’activité applicable à certains agents à temps non complet ou exerçant des fonctions à temps incomplet pour lesquels la durée du travail est inférieure ou égale à 70 % de la durée légale ou réglementaire du travail des agents publics à temps complet. Sur ce point, le décret du 20 janvier 2011 précise que ces agents peuvent exercer à la fois des activités accessoires mais également une ou plusieurs activités privées lucratives (sous réserve des contraintes vues précédemment). La limite de la durée de l’activité cumulée est supprimée. Mais il convient de distinguer principalement deux types de cumuls d’activités : le cumul à titre accessoire et le cumul au titre de la création, de la reprise et de la poursuite d’activités au sein d’une entreprise. Le cumul d’activité à titre accessoire L’article 25 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires dispose que « Les fonctionnaires et agents non titulaires de droit public peuvent toutefois être autorisés à exercer, […] à titre accessoire, une activité, lucrative ou non, auprès d'une personne ou d'un organisme public ou privé, dès lors que cette activité est compatible avec les fonctions qui leur sont confiées et n'affecte pas leur exercice ». Depuis le décret du 20 janvier 2011 il convient de distinguer les activités susceptibles d’être exercées auprès d’une personne ou d’un organisme public ou privé et celles pouvant l’être sous le régime de l’auto-entrepreneur. Dans tous les cas, il n’y a pas lieu de saisir la commission de déontologie. Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Les activités que les agents publics sont susceptibles d’exercer auprès d'une personne ou d'un organisme public ou privé sont : 1° Expertise et consultation. 2° Enseignement et formation. 3° Activité à caractère sportif ou culturel, y compris encadrement et animation dans les domaines sportif, culturel, ou de l'éducation populaire. 4° Activité agricole […]. 5° Activité de conjoint collaborateur au sein d'une entreprise artisanale, commerciale ou libérale […]. 6° Aide à domicile à un ascendant, à un descendant, à son conjoint, à son partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou à son concubin, permettant à […] l'agent […] de percevoir, le cas échéant, les allocations afférentes à cette aide. 7° Travaux de faible importance réalisés chez des particuliers. Les activités que les agents publics sont susceptibles d’exercer sous le régime de l’auto-entrepreneur sont : 1° Services à la personne. 2° Vente de biens fabriqués personnellement par l’agent. Peuvent toujours être exercés à titre accessoire : • une activité d’intérêt général exercée auprès d’une personne publique ou auprès d’une personne privée à but non lucratif ; • une mission d’intérêt public de coopération internationale ou auprès d’organismes d’intérêt général à caractère international ou d’un État étranger, pour une durée limitée. Toute activité accessoire rémunérée doit faire l’objet d’une autorisation. L’agent doit fournir au service gestionnaire l’identité de l’employeur ou la nature de l’organisme, la nature, la durée, la périodicité et les conditions de rémunération de cette activité. La même démarche doit être réalisée en cas de changement substantiel dans le déroulement de l’activité accessoire. Dans les faits, l’administration doit exiger d’obtenir toute information utile lui permettant d’apprécier la compatibilité entre l’activité accessoire envisagée et les missions naturellement dévolues à l’agent dans le cadre de ses (1) Article 25 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires. Loi dite loi Le Pors. 37 Actualités ••• fonctions. L’activité accessoire ne doit pas prendre une importance qui pourrait être de nature à désorganiser ou à ne pas assurer le fonctionnement normal du service. L'agent qui souhaite poursuivre son activité déclare par écrit à l'autorité dont il est appelé à relever, son projet de continuer à exercer une activité privée. L’administration doit notifier sa décision dans un délai d’un mois à compter de la réception de la demande de l’agent. Ce délai est porté à deux mois lorsque l’administration sollicite, (dans le délai de quinze jours à compter de la réception de la demande) des informations complémentaires. Lorsqu'il est recruté en qualité de fonctionnaire, il transmet cette déclaration à l'autorité compétente dès sa nomination en qualité de fonctionnaire stagiaire. En cas d’absence de réponse de l’administration dans les délais impartis, la demande de l’agent est considérée comme acceptée. Le décret du 20 janvier 2011 confirme explicitement que l’activité accessoire doit être exercée en dehors des heures de service de l’agent. Enfin, subsistent les dispositions autorisant l’administration à mettre fin à l’autorisation, compte tenu des nécessités du service, du caractère non accessoire du cumul ou du caractère erroné des informations fournies par l’agent. Le cumul d’activité au titre de la création, de la reprise et de la poursuite d’activités au sein d’une entreprise Contrairement à une idée reçue les fonctionnaires et agents publics peuvent créer ou reprendre une entreprise. Cette dérogation est ouverte pendant une durée maximale de deux ans à compter de cette création ou reprise et peut être prolongée pour une durée maximale d'un an. À l’issue d’une durée maximale de trois ans, l’agent devra donc faire le choix entre l’entreprenariat et le fonctionnariat. De même, l’agent lauréat d'un concours ou recruté en qualité d'agent non titulaire de droit public qui, avant son entrée dans le service public dirigeait une société ou une association peut continuer à exercer son activité privée. Cette dérogation est ouverte pendant une durée maximale d'un an à compter du recrutement de l'intéressé et peut être prolongée pour une durée maximale d'un an. Là encore, l’agent devra faire le choix au terme de la dérogation. Dans ces deux situations, le cumul ne peut ce faire qu’après déclaration à l'autorité dont relève l’agent pour l'exercice de ses fonctions et après saisine de la commission de déontologie. La procédure L'agent qui souhaite créer ou reprendre une entreprise industrielle, commerciale, artisanale, libérale ou agricole doit présenter une déclaration écrite à l'autorité dont il relève, deux mois au moins avant la date de création ou de reprise de cette entreprise. Sa déclaration doit mentionner : la forme et l'objet social de l'entreprise, son secteur et sa branche d'activités ainsi que, le cas échéant, la nature et le montant des subventions publiques dont cette entreprise bénéficie. Lorsqu'il est recruté en qualité d'agent contractuel, il transmet cette déclaration à l'autorité compétente préalablement à la signature de son contrat. Dans tous les cas, le directeur de l’établissement doit saisir la commission de déontologie, dans un délai de quinze jours à compter de la date à laquelle elle l'a reçue. Celle-ci doit rendre son avis dans un délai d’un mois (prorogeable une fois). L'absence d'avis de la commission à l'expiration des délais susmentionnés vaut avis favorable. L'autorité compétente se prononce sur la déclaration de cumul d'activités au vu de l'avis rendu par la commission de déontologie. Elle apprécie également la compatibilité du cumul envisagé d'activités au regard des obligations de service qui s'imposent à l'intéressé. Le décret du 20 janvier 2011 est venu préciser qu’un agent ne peut solliciter l'exercice d'un nouveau cumul au titre de la création ou de la reprise d'une entreprise avant l'écoulement d'un délai de trois ans à compter de la date à laquelle a pris fin le cumul précédent. Quelques exemples d’avis de la commission de déontologie… Les avis de la commission de déontologie vont souvent dans le sens d’une compatibilité sous réserve de la création d’entreprise. Ainsi, a-t-elle reconnu la compatibilité entre la création d’une entreprise individuelle dont l’objet est de proposer des prestations de vente et de pose de plaques d’immatriculation homologuées et les fonctions exercées d’adjoint administratif au bureau des usagers de la route d’une préfecture. La réserve consistant en ce que l’intéressé s’abstienne d’intervenir auprès des personnes qui ont sollicité la délivrance d’une carte grise dans le département où cet agent exerce ses fonctions… Au contraire, la commission a pu estimer incompatible une activité de guide botanique dans le cadre d’une prestation touristique et les fonctions exercées concomitamment par l’agent au sein de l’office national des forêts (2). Il ressort en effet des différents avis de la commission que l’activité exercée par l’entreprise ne doit pas entrer en concurrence directe avec celles que propose l’administration et ainsi être « de nature à compromettre le fonctionnement normal, l’indépendance et la neutralité du service au sein duquel l’intéressé demeure affecté ». Conclusion Le régime du cumul d’activité des agents publics est strictement encadré. Contrevenir aux règles de demande d’autorisations peut faire l’objet d’une sanction disciplinaire et doit entraîner une retenue sur le traitement des sommes indûment perçues. (2) Ces deux exemples sont issus du compte rendu de la séance de la commission de déontologie des 17 et 18 février 2010. 38 Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Chroniques de jurisprudence ••• Mariane Champenois, Juriste stagiaire au Centre de droit JuriSanté du CNEH, Master 2 en droit sanitaire et social, Paris II Vers une sanction effective de l’obligation d’information du patient Cass., civ. 1re, 3 juin 2010, 09-1359 Le défaut d’information du patient sur son état de santé est un préjudice moral qui peut être indemnisé en tant que tel par le juge judiciaire. Le droit du patient d’être informé sur son état de santé a été reconnu par la loi du 4 mars 2002. Elle a ainsi pris acte de l’évolution de la relation entre le médecin et son patient, ce dernier devenant un véritable acteur de son parcours de soins. Sa consécration par la loi, si elle est louable, ne suffit pas à rendre ce droit effectif. Encore faut-il que les juges lui donnent une véritable teneur. C’est ce qu’entreprend la Cour de cassation dans la présente affaire, marquant une nouvelle étape dans son œuvre de bienveillance à l’égard des usagers du système de santé, que P. Sargos a qualifié « d’historique » (1). Jusqu’à cet arrêt en date du 3 juin 2010, si le défaut d’information constituait une faute, il n’entraînait pas pour autant, à lui seul, d’indemnisation pour le patient. Les faits ayant donné lieu à ce revirement de jurisprudence sont les suivants. Un patient a subi une adénomectomie prostatique. Suite à cette intervention, ce patient s’est plaint d’impuissance. Il a alors recherché la responsabilité de l’urologue qui a pratiqué l’intervention devant les juridictions civiles, sur deux terrains. D’abord, il reprochait au médecin d’avoir manqué à son obligation de suivre son patient aussitôt qu’il l’a opéré. Ensuite, il considérait que le médecin a failli à son obligation d'information, celui-ci ne l’ayant pas prévenu des risques d’impuissance inhérents à l’opération. La Cour d’appel de Bordeaux, par un arrêt du 9 avril 2008, a rejeté la demande du patient. S’agissant du premier grief, elle relève que le médecin n’avait pas laissé le patient sans surveillance post-opératoire, que le suivi avait été conforme aux données acquises de la science et que le médecin avait reçu le patient à deux reprises, la troisième entrevue n’ayant pas été possible en raison de la négligence du patient. Ainsi, le médecin n’avait pas manqué à son obligation de suivi du patient. La Cour de cassation confirme le raisonnement de la Cour d’appel de Bordeaux sur ce point. La Cour d’appel a également refusé d’engager la responsabilité du médecin sur le fondement du défaut d’information. Conformément à la jurisprudence classique en la matière, elle s’est attachée à la question de savoir si ce manquement à l’obligation d’information – qui, en luimême, n’est pas remis en cause – avait privé le patient d’une chance de renoncer à l’intervention. Elle a considéré Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 que, même informé, le patient n’aurait pas renoncé à l’intervention eu égard au grave danger d’infection que faisait courir la sonde vésicale. Cependant, la première chambre civile de la Cour de cassation casse et annule l’arrêt sur ce point, marquant ainsi un important revirement de jurisprudence. Revenant sur l’examen de l’impact du manquement à l’obligation d’information sur la perte de chance du patient de renoncer à l’acte, elle énonce, s’appuyant sur les articles 16, 16-3, alinéa 2, et 1382 du Code civil : « Attendu qu'il résulte des deux premiers de ces textes que toute personne a le droit d'être informée, préalablement aux investigations, traitements ou actions de prévention proposés, des risques inhérents à ceux-ci, et que son consentement doit être recueilli par le praticien, hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle elle n'est pas à même de consentir ; que le nonrespect du devoir d'information qui en découle, cause à celui auquel l'information était légalement due, un préjudice, qu'en vertu du dernier des textes susvisés, le juge ne peut laisser sans réparation ». Le manquement à l’obligation d’information suffit désormais à engager la responsabilité du médecin, indépendamment de toute autre considération. Cela suscite l’interrogation quant aux raisons qui ont amené à ce revirement de jurisprudence, ainsi que sa portée. La reconnaissance d’un préjudice issu du défaut d’information Le devoir d’information du médecin envers son patient, obligation légale et déontologique, doit être compris comme un corollaire du consentement éclairé. L’article L. 1111-4 du Code de la santé publique dispose que « toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. » Le consentement ne peut être utilement recueilli que si le patient a été bien informé des enjeux et surtout des risques. La Cour de cassation dans l’arrêt insiste sur cette connexité. C’est à dessein qu’elle vise l’article 16-3 du Code civil, aux termes duquel « Le consentement de (1) P. Sargos, président honoraire à la Cour de cassation, Recueil Dalloz, 24 juin 2010, n° 24, « Deux arrêts "historiques" en matière de responsabilité médicale générale et de responsabilité particulière liée au manquement d’un médecin à son devoir d’information ». 39 Chroniques de jurisprudence l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir ». Le préjudice issu du défaut d’information était indemnisé par le biais de la perte de chance pour le patient de renoncer à l’acte. C’est au regard du principe du consentement du patient aux soins que le défaut d’information est sanctionné, et ce, depuis l’arrêt de la Cour de cassation rendu le 7 février 1990 (2). À lui seul il ne suffit pas à engager la responsabilité du médecin. Le juge adoptait la démarche suivante : il repérait tout d’abord l’existence d’un défaut d’information, qui, en soi, n’était pas difficile à rapporter, et ce, d’autant plus que la charge de la preuve repose non plus sur le patient, mais sur le médecin (3). Ensuite, une fois la faute établie, le juge cherchait à savoir si ce défaut d’information avait empêché le patient de se soustraire à l’acte. C’est bien cette théorie dite de « la perte de chance » dont la Cour d’appel de Bordeaux a fait application. Elle a reconnu l’existence d’un défaut d’information, puis en a examiné l’incidence sur le consentement du patient à l’intervention. Elle a conclu à l’absence de perte de chance de se soustraire au risque, puisque, au regard des risques d’infection que le patient encourait, celui-ci, même s’il avait été averti des troubles érectiles que pouvait provoquer l’opération, n’avait guère d’autre option. C’est sur cette démarche que la haute juridiction revient ici, bouleversant ainsi la portée du défaut d’information. Désormais, la réparation du dommage causé par le défaut d’information ne passe plus par le biais de l’examen de la perte ou non d’une chance de se soustraire à l’acte. Elle s’arrête à la première étape. Elle élargit ainsi de manière conséquente le champ des préjudices indemnisables. Le patient pourra se prémunir d’un manquement à l’obligation d’information sans avoir à prouver que celui-ci a altéré son consentement. La solution est juridiquement satisfaisante. Elle revient sur la jurisprudence relative à la perte de chance, qui faisait l’objet de critiques. Tout d’abord, il était reproché à cette jurisprudence sa sévérité quant à la réparation du préjudice. « Le plus souvent, en effet, les juges du fond, approuvés par la Cour de cassation, reconnaissaient la faute du professionnel, mais écartaient sa responsabilité sur la base d’un défaut de préjudice réparable en considérant que le patient, dûment informé, aurait quand même donné son consentement à l’acte médical » (4). L’arrêt de la Cour d’appel dans la présente affaire en est une illustration. Ensuite, la réparation du préjudice se basait sur un pourcentage correspondant à la perte de chance d’éviter le dommage. « Le dommage correspond alors à une fraction des différents chefs de préjudice subis qui est déterminée en mesurant la chance perdue et ne peut être égale aux atteintes corporelles résultant de l'acte médical » (5). Le juge procède au préalable à une évaluation du dommage corporel dans son entier, puis détermine la fraction correspondant à la perte de chance. La démarche est donc assez subjective et repose sur un calcul de probabilités, ce qui n’était pas très satisfaisant pour les victimes. Ce préjudice était nécessairement moins bien indemnisé que le préjudice corporel. Enfin, une dérive s’était développée : pour limiter dans certains cas la condamnation des médecins, le juge pouvait avoir tendance à passer par le biais de la perte de chance, le préjudice à indemniser étant plus faible. Un 40 ••• arrêt en date du 28 janvier 2010 (6) tente de contrer cette tendance, en cassant un arrêt rendu par une Cour d’appel qui avait condamné un chirurgien sur le fondement de la perte de chance, alors qu’il était avéré que les dommages subis par la patiente résultaient d’une faute de celui-ci. La reconnaissance de chef de préjudice était réclamée. Cependant, quelle est la nature de ce préjudice ? Comment va-t-il être indemnisé ? Nature et indemnisation du préjudice On peut y voir un préjudice d'« impréparation » au risque réalisé (7). La Cour se place sur le terrain du respect de la dignité. Elle s’appuie sur l’article 16 du Code civil qui énonce : « La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l'être humain dès le commencement de sa vie ». Elle considère alors que le fait de ne pas informer le patient conduit en réalité à ne pas respecter sa dignité. Ce n’est pas en soi une nouveauté puisque dans un arrêt de 2001 la haute juridiction avait affirmé que cette obligation d’information « trouve son fondement dans l’exigence du respect du principe constitutionnel de sauvegarde de la dignité de la personne humaine » (8). La nouveauté réside dans le fait que la cour en tire les conséquences contentieuses. Le droit à l’information du patient, qui a pour corollaire l’obligation du médecin de l’informer, est un droit subjectif. Ceci a pour conséquence que la seule violation de ce droit suffit à engager la responsabilité de celui qui en est l’auteur, et que le demandeur n’a pas à établir la preuve d’un préjudice. La rédaction de l’arrêt présume une certaine automaticité entre le défaut d’information et le préjudice : « le nonrespect du devoir d’information […] cause à celui auquel l’information était légalement due, un préjudice ». Le préjudice consiste en la violation de ce droit. Le préjudice est donc indépendant du dommage corporel. Cela laisse planer l’incertitude quant à son indemnisation. L’arrêt n’aborde pas la question de l’évaluation du préjudice. C’est pourtant une question majeure en pratique. Comme l’écrit P. Sargos (9), il ne suffit pas que ce préjudice issu du défaut d’information soit reconnu, « encore faut-il, pour que ce droit à réparation soit effectif et non pas théorique, que la somme allouée ne relève pas du dérisoire […] ». Il est pourtant probable que l’indemnisation de ce préjudice soit assez faible, celui-ci étant déconnecté de tout préjudice corporel. Il nous faut néanmoins attendre les précisions de la jurisprudence à venir sur ce point. (2) Civ., 7 février 1990, n° 88-14.797. (3) Civ., 1re, 25 février 1997, Hedreuil c/Cousin, n° 94-19.685 ; CE, sect. 5 janv. 2000, Consorts Telle. (4) Stéphanie Porchy-Simon, La semaine juridique Édition générale, 2010, n° 28, 788. (5) Civ., 1re, 7 déc. 2004. (6) Cass, 1re civ., 28 janvier 2010, 09-10.992. (7) M. Penneau, Recueil Dalloz 1999 p. 46, Le défaut d'information en médecine. (8) Civ., 1re 9 octobre 2001. (9) Pierre Sargos, président honoraire à la Cour de cassation, Recueil Dalloz, 24 juin 2010, n° 24. Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Chroniques de jurisprudence fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ». L’obligation d’information ne s’arrête pas avec la sortie du patient de l’établissement : « Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver ». Celle-ci est assez largement interprétée par la jurisprudence (11). Vers un élargissement du champ contentieux Cette jurisprudence ouvre le prétoire à un nombre conséquent de réclamations. La portée de ce revirement de jurisprudence doit toutefois être relativisée. En effet, pour le moment, cette position ne vaut que s’agissant du contentieux judiciaire. Or, en vertu du principe de séparation des ordres de juridiction, les établissements publics de santé ne peuvent être attraits par les patients que devant les juridictions administratives. Cette jurisprudence ne concernerait pour le moment que les établissements privés de santé (10). Toutefois, il n’est pas impossible, sinon probable que la jurisprudence administrative s’aligne sur la jurisprudence judiciaire et reconnaisse ainsi à son tour l’existence d’un préjudice autonome du fait du défaut d’information. Une certaine vigilance s’impose. Il n’est pas inutile de rappeler que les personnels concernés sont non seulement les praticiens des établissements de santé mais aussi que les personnels paramédicaux (12), dans le respect de leurs compétences et de leurs propres règles professionnelles (13). Quant aux modalités de délivrance de l’information, il est précisé que celle-ci doit se faire au cours d’un entretien individuel (14). La simple remise d’un document écrit au patient ne suffit pas. Le professionnel doit consacrer du temps à son patient. Il doit lui donner une information loyale, claire et adaptée. Cela signifie que le patient doit avoir toutes les informations utiles et nécessaires lui permettant de prendre la décision concernant sa santé, et de les comprendre. Soulignons l’intérêt, en cas de contentieux, d’avoir relaté le déroulement de l’entretien et le contenu de l’information donnée dans le dossier médical du patient. Pour se prémunir de tout risque contentieux, il convient de respecter les prescriptions du Code de la santé publique en matière d’obligation d’information, à savoir les dispositions de l’article L. 1111-2. L’article nous précise les informations qui doivent être fournies : « Les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques (10) (11) (12) (13) (14) ••• CAA Douai, D. Riviera, 30 juin 2010, n° 09DA80545 (…p…) CE, 2 septembre 2009, M. Peignier, 292783. Cf. liste des professionnels de santé : quatrième partie, livre premier du Code de la santé publique. Article L. 1112-1 et L. 1111-2 du Code de la santé publique. Article L. 1111-2 du Code de la santé publique. ••• Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 41 Chroniques de jurisprudence ••• Jean-Yves Copin, Juriste, Consultant au Centre de droit JuriSanté du CNEH Nomination et affectation d’un praticien hospitalier au sein de l’établissement : Entre contraintes statutaires et gestion des ressources humaines médicales Conseil d’État, 14 janvier 2011(1). Toute gestion interne des ressources humaines doit se faire dans le respect des règles statutaires. Ce qui pourrait être un adage en droit de la fonction publique vient de trouver une nouvelle illustration dans un arrêt du Conseil d’État du 14 janvier 2011, en ce qui concerne l’affectation, au sein d’un établissement, d’un praticien hospitalier. Les faits et la procédure Madame A., praticien hospitalier titulaire a été affectée le 1er décembre 1993 par un arrêté du ministre chargé de la santé, dans un laboratoire du Centre hospitalier universitaire de Toulouse. Cependant, un accord local, signé par Madame A., le Directeur général de l’établissement et deux chefs de services prévoyait sa mise à disposition dans un autre laboratoire du CHU. Après dix années d’exercice dans ce laboratoire, le directeur de l’établissement a mis fin à cette mise à disposition et l’a réintégrée dans son laboratoire d’origine. Madame A. soutenait qu’une telle décision était illégale compte tenu de l’accord local. Cet accord local a été, en toute logique, jugé illégal et sans effet, dans un premier temps par le Tribunal administratif de Toulouse, puis en appel par le Conseil d’État. La procédure de nomination en vigueur à la date des faits prévoyait que « Les nominations sont prononcées par arrêté du ministre chargé de la santé parmi les praticiens qui ont fait acte de candidature aux postes vacants, après avis de la commission statutaire nationale ». De là, en l’absence d’une nouvelle procédure de nomination, Madame A. « ne pouvait être légalement mise à disposition d’un autre laboratoire […] que celui où elle avait été affectée en 1993 ». Ainsi, dans cette espèce, l’établissement a pu affecter de nouveau Madame A. dans son laboratoire d’origine sans que cette dernière puisse contester utilement la décision. En outre, Madame A. a sollicité le bénéfice de la protection fonctionnelle contre les agissements du chef de service qui avait souhaité mettre fin à son affectation dans le laboratoire au sein duquel il exerçait son autorité hiérarchique. Là encore, le Conseil d’État a rejeté sa demande. Sur la question de l’affectation des praticiens hospitaliers L’intérêt de cet arrêt est de rappeler que l’affectation d’un praticien hospitalier, sur un poste et au sein d’un établissement doit se faire dans le cadre statutaire. Aujourd’hui les statuts des personnels médicaux ont été modifiés mais la logique reste la même. L’actuel article R. 6152-11 alinéa 1 du Code de la santé publique précise que « Lorsqu'il est pourvu à une vacance par candidature externe, dès réception de l'arrêté de nomination […], le directeur d'établissement prononce l'affectation sur le poste dans le pôle d'activité ou, à défaut, dans le service, l'unité fonctionnelle ou une autre structure interne ». De là, la nomination d’un praticien hospitalier extérieur à l’établissement doit toujours se faire sur le poste publié et toute autre affectation doit faire l’objet d’une publication en interne. Dans ce cas, les établissements doivent appliquer le second alinéa de l’article précité : « En cas de mutation interne, le directeur affecte le praticien, déjà nommé dans l'établissement, dans un pôle d'activité sur proposition du chef de pôle et après avis du président de la commission médicale d'établissement ». Cependant, ce changement de poste ne peut se faire de gré à gré. La publication d’une vacance de poste dans l’établissement doit être le préalable de toute nouvelle affectation. Il convient donc d’être vigilant dans la gestion des affectations. Si l’arrêt confirme ici la position du CHU de Toulouse, il est possible d’imaginer un praticien, affecté selon une procédure irrégulière, solliciter un retour sur son poste d’origine. L’établissement ne pourrait s’y opposer et toute nomination d’un autre praticien sur ce poste d’origine serait problématique. Jamais les établissements ne doivent oublier qu’une nomination (ou une nouvelle affectation en cas de mutation interne) ne peut avoir lieu que sur un poste vacant et surtout déclaré vacant. Toute nomination qui ne respecte pas ce principe peut être qualifiée de nomination pour ordre. Elle est alors d’une illégalité telle, qu’elle est réputée n’avoir jamais existé. Certains montages sont donc à proscrire, comme celui qui consiste à recruter un praticien hospitalier sur un poste et à le détacher le jour même, ou, (1) Requête n° 319 062. 42 Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Chroniques de jurisprudence comme ce fut le cas en l’espèce, de prononcer sa mise à disposition. Cette pratique, courante, ne pose aucune difficulté lorsque le praticien ne sollicite pas de réintégration sur son poste d’origine. Dans le cas contraire, et si l’établissement n’est pas en mesure de réintégrer le praticien, la responsabilité administrative de l’établissement (ou du Centre national de gestion en ce qui concerne le détachement) peut être mise en cause (2) et se solder par le versement de dommages et intérêts en réparation des préjudices subis. ••• droit, tout agent public victime de menaces, violences, voies de fait, injures, diffamations ou outrages doive être protégé par son employeur, ces actes ne constituaient pas de telles atteintes ». Par cette formulation, le Conseil d’État n’a pas remis en cause le principe selon lequel les personnels médicaux, et par extension, l’ensemble des agents publics, peuvent bénéficier de la protection accordée aux fonctionnaires (3). Il a simplement jugé que le fait, pour un chef de service, dans le cadre de l’exercice de son pouvoir hiérarchique, de demander que soit mis fin à l’affectation d’un praticien hospitalier dans son service, n’était pas constitutif d’une des situations pouvant ouvrir droit à la protection fonctionnelle. Sur la question de la protection fonctionnelle Le présent arrêt a également suscité des interrogations sur la protection fonctionnelle dont peuvent bénéficier les personnels médicaux. Prévue à l’article 11 du titre 1er du statut général de la fonction publique, la protection des fonctionnaires est double. L’établissement public employeur accorde sa protection à l’agent poursuivi pour des faits commis à l’occasion de ses fonctions et ne présentant pas le caractère d’une faute personnelle, mais aussi à l’agent victime de menaces, violences, voies de fait, injures, diffamations ou outrages. Conclusion Sans bouleverser la jurisprudence existante, cet arrêt apporte une nouvelle illustration du nécessaire respect des règles statutaires dans la mobilité interne des praticiens hospitaliers au sein d’un établissement. Aucun changement d’affectation entre pôles d’activité ne peut intervenir sans respecter au préalable la procédure de nomination prévue au Code de la santé publique. Madame A. avait sollicité, dans le cadre de son changement d’affectation, la protection fonctionnelle au titre de l’agent victime. La formule du conseil d’État, reprenant les termes du tribunal administratif de Toulouse, pour rejeter sa demande d’annulation du refus du directeur est la suivante : « À supposer qu’en vertu d’un principe général du En outre les faits de l’espèce, à savoir une demande de changement d’affectation, intervenant à l’issue d’une procédure – même illégale – ne sont pas constitutifs d’une attaque au sens de l’article 11 du titre I. (2) Voir sur ce point la lecture combinée des arrêts de la Cour administrative d’appel de Paris suivants : 4 décembre 2007, n° 06PA02434 et 5 décembre 2006, n° 03PA01779. (3) Voir notamment la circulaire DGAFP du 5 mai 2008 relative à la protection fonctionnelle des agents publics de l’État. ••• Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 43 Petites notes de jurisprudence ••• Petites notes de jurisprudence Contrats publics Cour administrative d’appel de Lyon, 4 novembre 2010, N° 08LY01008 Marché public – Éviction irrégulière La commune d’Annecy a lancé un appel d’offres en vue de l’attribution d’un marché de réfection de l’étanchéité du centre de Bonlieu. La société Soprema a candidaté mais son offre a été rejetée. Celle-ci, jugeant que la procédure était irrégulière et que, de ce fait, elle a perdu une chance sérieuse de remporter le marché, elle a alors saisi le tribunal administratif de Grenoble en vue d’obtenir des indemnités. Le tribunal lui donne gain de cause. Il a cependant refusé d’appliquer au montant prévisionnel des travaux d’étanchéité le taux de marge de 7,90 %, correspondant à la marge nette réalisée par l’entreprise l’année 2004 au cours de laquelle le marché devait être exécuté, taux dont l’entreprise revendiquait l’application. Le tribunal a pris en compte un taux de 5 %, prenant en compte le fait que la société avait revendu des matériaux à la société attributaire du marché et les travaux de réfection de la terrasse de Bonlieu effectués cette même année. Estimant que la somme accordée est insuffisante, la société Soprema fait appel de ce jugement. La commune d’Annecy forme un appel incident. La cour administrative d’appel de Lyon considère, à l’instar du tribunal, que la procédure était irrégulière et que la société avait une chance sérieuse de remporter le marché. « […] Dans un tel cas, l'entreprise a droit à être indemnisée de son manque à gagner ; incluant nécessairement, puisqu'ils ont été intégrés dans ses charges, les frais de présentation de l'offre qui n'ont donc pas à faire l'objet, sauf stipulation contraire du contrat, d'une indemnisation spécifique […] ». Cependant elle réforme le jugement en augmentant l’indemnité due à la société Soprema par la commune d’Annecy. Elle considère en effet que, d’abord, rien ne prouve que le bénéfice net que lui aurait procuré le marché aurait différé du taux dégagé au cours de la période de référence, et, qu’ensuite « la réalisation par l'entreprise, après qu'elle a été irrégulièrement évincée du marché, d'un chiffre d'affaires auprès de tiers est sans incidence sur l'évaluation du manque à gagner résultant de cette éviction irrégulière ». Dès lors, le taux de référence pour le calcul de l’indemnité ne doit pas être réduit au regard des activités que la société a affectivement eu durant l’année au cours de laquelle le marché devait être exécuté. La cour a donc pris en compte le taux de marge de 7,90 %, qu’elle a appliqué au montant hors taxe de l’offre de la société Soprema, qui porte l’indemnité de 33 650 euros à 53 216,45 euros. L’entreprise irrégulièrement évincée d’un marché public a droit à l’indemnisation de son manque à gagner, dès lors qu’elle avait une chance sérieuse de remporter le marché. 44 La réalisation d’un chiffre d’affaires auprès de tiers pendant l’année au cours de laquelle le marché devait être exécuté ne saurait être prise en compte pour réduire le montant de l’indemnité. Conseil d'État, 29 octobre 2010, N° 340212 Marché public – Bons de commande – Allotissement Le syndicat mixte d’assainissement de la région ouest de Versailles (SMAROV) a engagé une procédure de passation d’un marché d’assistance pour la maîtrise environnementale du périmètre syndical. Ce marché comportait deux types de prestations : d’une part, une mission d’assistance à maîtrise d’ouvrage pour le suivi de l’exécution de marchés de maîtrise d’œuvre de travaux d’extension et de mise aux normes, qui donnait lieu à l’émission de bons de commande, (la durée d’émission étant limitée à quatre ans), et d’autre part, des prestations rémunérées par un prix forfaitaire, dont la durée d’exécution est de cinq ans. Un concurrent évincé a saisi le juge des référés du tribunal administratif de Versailles. Celui-ci a annulé la procédure de passation du marché au motif que le SMAROV avait engagé une unique procédure de passation en vue de la conclusion de deux marchés distincts dans leur objet et dans leur durée. Le SMAROV saisit alors le Conseil d’État. La Haute juridiction accueille sa demande. Elle relève « qu'aucune disposition du code des marchés publics ni aucun principe n'interdisent d'inclure dans un unique marché des prestations donnant lieu à l'émission de bons de commande et d'autres prestations, à condition que les deux types de prestations soient clairement distingués, que les stipulations du contrat relatives aux prestations donnant lieu à l'émission de bons de commande respectent les dispositions de l'article 77 […] et que la conclusion d'un marché global soit permise par les dispositions de l'article 10 du même code relatives à l'allotissement ». Néanmoins, le Conseil d’Etat, réglant l’affaire au fond, annule l’ensemble de la procédure de passation du marché, au motif que la passation de ce marché global a méconnu les dispositions de l’article 10 du code des marchés publics. Celui-ci dispose en effet : « Afin de susciter la plus large concurrence, et sauf si l'objet du marché ne permet pas l'identification de prestations distinctes, le pouvoir adjudicateur passe le marché en lots séparés […] ». Or, l’objet du marché en l’espèce comporte un ensemble de prestations bien différenciées. Le SMAROV ne justifie ni de la nécessité de conclure un marché global pour l’ensemble de ces prestations, ni de l’impossibilité pour lui d’assurer lui-même les missions d’organisation, de pilotage et de coordination. Le pouvoir adjudicateur peut conclure, sans méconnaître le code des marchés publics, un marché comprenant à la fois des prestations donnant lieu à l’émission de bons de commande et d’autres prestations, à condition qu’elles soient clairement distinguées et respectent les dispositions spécifiques du code afférentes aux Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Petites notes de jurisprudence marchés à bon de commande (article 77) et aux modalités de conclusion d’un marché global (article 10). Cour de cassation, 1re chambre civile, 4 novembre 2010, n° 09-70284 Bail – Contrat administratif Le centre hospitalier « Louis Giorgi » d’Orange a conclu un bail avec la société ANTS, société commerciale de droit privé. Aux termes de ce contrat, la société loue un local à usage de boutique situé dans le hall de l’établissement et un local à usage de rangement, avec faculté pour elle d’installer à l’extérieur du local des tables, chaises et meubles roulants d’exposition de journaux et de fleurs destinés à l’exploitation du commerce de petite restauration et de presse. Le contrat prévoyait par ailleurs que la société devait assurer la location de téléviseurs. Par la suite, le centre hospitalier a rompu le contrat. La société ANTS l’a alors assigné devant le tribunal de grande instance, pour qu’il prononce la nullité de la résiliation et condamne le centre hospitalier au paiement de dommages et intérêts pour rupture abusive. La cour d’appel de Nîmes, par un arrêt du 29 juin 2009, a rejeté sa demande. Elle a considéré que les juridictions de l’ordre judiciaire n’étaient pas compétentes, ainsi que le soulevait le centre hospitalier. La société se pourvoit alors en cassation. La première chambre civile de la Cour de cassation rejette le pourvoi. La Cour de cassation considère en effet que : « le centre hospitalier dans l’enceinte duquel étaient situés les locaux donnés à bail était entièrement affecté au service public hospitalier et que le contrat stipulait la soumission de la société ANTS à des contraintes horaires et à l’interdiction de fermeture hebdomadaire liées aux sujétions de ce service ». Le contrat par lequel un centre hospitalier donne à bail à une société privée des locaux affectés au service public hospitalier pour y développer des activités de restauration et de vente, et qui soumet cette société aux horaires du service public hospitalier, est un contrat administratif. Le contentieux y afférent relève des juridictions de l’ordre administratif. Fonction publique Conseil d’État, 18 juin 2010, n° 335475 Délégation de service public – Négociation – Égalité de traitement La commune de Besançon a lancé une consultation en vue de désigner le titulaire de la délégation de service public de gestion du crématorium, pour une durée de douze ans. Deux sociétés ont fait une offre : la société SAUR, qui a intégré dans son offre la mise en place d’un système de filtration de fumée, et la société OGF, dont le projet prévoyait la mise en place d’un tel système par voie d’avenant. La commune lui a demandé de modifier son offre afin qu’elle intègre directement ce système de filtration. Le contrat a finalement été attribué à la société SAUR. La société OGF a alors saisi le juge des référés du tribunal administratif de Besançon. Celui-ci a accueilli sa demande, annulant la délibération du conseil municipal attribuant le contrat à la société SAUR. Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 ••• Le juge des référés a relevé un manquement aux règles de publicité et de concurrence susceptible d’avoir lésé la société OGF. Il considère que la demande de la commune de modifier l’offre en cours de négociation impliquait des investissements coûteux. La société OGF n’a pu disposer que de quinze jours pour procéder à cette modification importante. Le juge des référés a constaté que la société OGF n’a bénéficié que d’un très court délai de quinze jours pour adapter son offre, alors que la société concurrente avait disposé de plusieurs semaines. Le Conseil d’État, saisi par la société SAUR et la commune de Besançon, annule l’ordonnance du juge des référés sur ce point. Il considère que, en demandant à la société OGF de modifier son offre en cours de négociation, pour se mettre en conformité avec les prescriptions du cahier des charges de la consultation, la commune de Besançon n’a pas modifié l’objet du contrat qu’elle envisageait de conclure au terme de la négociation. En outre, il estime que les différences constatées entre les clauses tarifaires des offres définitives présentées par chacun des candidats ne présentent pas un caractère discriminatoire à l’égard de la société OGF. La demande de modification de l’offre d’une société au cours de la négociation d’un contrat de délégation de service public, même importante, ne modifie pas l’objet du contrat dans la mesure où cette modification a pour objet de répondre aux prescriptions du cahier des charges. Conseil d’État, 2 juillet 2010, n° 322521 Insuffisance de la sanction disciplinaire – Préjudice M. I., inspecteur du travail, a fait l’objet d’une sanction d’exclusion temporaire de fonctions pendant trois mois dont deux avec sursis au motif que, conduisant en état d’ébriété, il avait provoqué un accident de la circulation ayant entraîné le décès de M. B., avant de se rendre coupable du délit de fuite et de se livrer à de fausses déclarations. Celui-ci a été condamné à une peine d’emprisonnement, à une amende et à l’annulation de son permis de conduire. Il a également été condamné solidairement avec l’État à la réparation civile des préjudices subis par les ayants droit de M. B. Estimant que la sanction d’exclusion temporaire est insuffisante, le fils de M. B., en cette qualité et au nom de ses quatre enfants mineurs, a saisi par la suite les juridictions de l’ordre administratif. Ils demandent réparation des préjudices résultant pour eux du caractère insuffisant de la sanction. Le tribunal administratif de Rennes, puis la cour administrative de Nantes, ont rejeté leur demande. Ils ont alors saisi le Conseil d’État. La Haute juridiction, confirmant l’arrêt de la cour administrative d’appel, rejette le pourvoi. Le juge considère que les consorts B. n’ont pas qualité pour agir : « la sanction disciplinaire n’a pas pour finalité de réparer le préjudice de la victime de la faute commise par l’agent public sanctionné ; qu’il en résulte que la victime, si elle a droit à réparation intégrale du préjudice résultant de cette faute, n’est pas titulaire d’un droit à indemnité résultant soit de l’absence de sanction disciplinaire de l’agent qui a commis la faute, soit du choix de la sanction disciplinaire qui a été infligée. » 45 Petites notes de jurisprudence La victime d’une faute d’un agent public ne peut obtenir une indemnisation d’un préjudice moral qui résulterait de l’insuffisance de la sanction disciplinaire infligée à celui-ci. La sanction disciplinaire a vocation à tirer les conséquences pour le service d’un comportement de l’agent et ne saurait avoir pour finalité de réparer le préjudice. Conseil d’État, 17 novembre 2010, n° 315829 Radiation – Privation de droits civiques M. A., agent de constatation des douanes et droits indirects, a été condamné à une peine de quatre mois d’emprisonnement avec sursis et mise à l’épreuve de dix-huit mois et à la privation de droits civiques, civils et de famille pour trois ans. Suite à ce jugement, le directeur général des douanes et des droits indirects a prononcé sa radiation des cadres. M. A. a formé un recours gracieux à l’encontre de cette mesure, rejeté par le directeur. Il a alors saisi le tribunal administratif de Lyon qui a rejeté sa demande. La cour administrative d’appel de Lyon a infirmé le jugement. Le Ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique se pourvoit en cassation contre l’arrêt de la cour administrative d’appel. Le Conseil d’État rejette le pourvoi, confirmant ainsi la solution de la cour. S’appuyant sur les dispositions de l’article 5 de la loi du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, il relève que « la perte de la qualité de fonctionnaire résulte notamment de la déchéance des droits civiques ». Dès lors, l’autorité compétente peut prendre une mesure portant radiation des cadres au motif de la perte des droits civiques par le fonctionnaire, mais seulement à compter de la date à laquelle cette condamnation devient définitive. Or, la condamnation à la privation des droits civiques ne revêt un caractère définitif que quand le délai d’appel ouvert au procureur général est expiré sans qu’il ait usé de cette faculté. De plus, la privation de droits civiques, civils et de famille étant une peine qui ne nécessite aucune mesure d’exécution, le point de départ de l’interdiction de ces droits est fixé au jour où la condamnation devient définitive. Dès lors, dans la mesure où, au moment où la mesure de radiation des cadres a été prise, le délai d’appel du procureur général n’était pas expiré, la condamnation de M. A. à la privation de ses droits civiques n’avait pas acquis un caractère définitif. La décision devait, comme l’a jugé la cour administrative d’appel de Lyon, être annulée. Un fonctionnaire ne peut faire l’objet d’une mesure de radiation des cadres sur le fondement de la privation de ses droits civiques, civils et de famille, qu’à compter du moment où cette condamnation est devenue définitive. Conseil d’État, 2 juin 2010, n° 320935 Fonction publique – Hygiène et sécurité – Droit de retrait – Conditions de reprise du travail À la suite de divers actes de violences intervenus dans le lycée où elle enseignait, la requérante a exercé le droit de retrait prévu à l’article 5-6 du décret du 28 mai 1982 relatif à l’hygiène et à la sécurité au travail ainsi qu’à la prévention médicale dans la fonction publique au cours des journées des 23, 27, 28 et 29 janvier 2003. Elle a repris son service le 5 février 2003 après avoir reçu une lettre de l’inspecteur de l’académie du 4 février 2003 informant l’équipe enseignante des mesures prises pour 46 ••• améliorer la sécurité au sein de l’établissement. Au titre de l’absence de service durant ces 4 jours, l’administration a effectué une retenue sur son traitement du mois de juillet 2003. La requérante a exercé un recours hiérarchique contre cette retenue qui a été rejeté par une décision du ministre délégué à l’enseignement scolaire en date du 12 janvier 2004. Le tribunal administratif de Cergy-Pontoise a annulé cette décision de rejet et a enjoint au recteur de l’Académie de Versailles de rembourser l’intéressée la somme correspondant à cette retenue se fondant sur le fait qu’elle n’avait été informée des mesures prévues par le rectorat que par un courrier du 4 févier 2003. Le ministre de l’éducation nationale se pourvoit en cassation contre ce jugement prononçant l’illégalité de la retenue sur le traitement de l’intéressée pour la journée du 29 janvier 2003. Il considérait que le calme était revenu et le danger avait disparu ce jour-ci où avait d’ailleurs été mis en place un service de protection policière. La requérante soutenait pour sa part qu’elle n’avait pas été informée de ces mesures que par la lettre du 4 févier 2003, et qu’elle n’avait pas été invitée par l’administration à reprendre son travail dès que la situation de danger avait disparu. Le Conseil d’État suit le raisonnement du ministre de l’éducation nationale et confirme la retenue sur le traitement de la requérante pour absence de service fait pendant la journée du 29 janvier 2003. Il rappelle que les dispositions du décret introduisant le droit de retrait dans la fonction publique ne subordonnent ni la reprise de son service par un agent ayant exercé son droit de retrait à une information préalable de la part de l’administration sur les mesures prises pour faire cesser la situation de danger, ni qu’elle doive inviter l’agent à reprendre son travail dès que la situation a cessé. Le droit de retrait ne subordonne pas la reprise de son service par un agent à une information préalablement délivrée par l’administration sur les mesures prises pour faire cesser la situation ayant motivé l’exercice de ce droit. L’administration n’a pas à inviter l’agent à reprendre son travail dès que la situation de danger a cessé, l’appréciation du moment de la reprise du travail incombe, par parallélisme des formes, à l’agent public. Conseil d’État, 19 novembre 2010, Caisse des dépôts et consignations, req. n° 316613 Fonction publique – Maintien en activité – Droits à pension Un agent a été maintenu en activité alors qu’il comptabilisait suffisamment de trimestres pour obtenir une retraite à taux plein. La caisse des dépôts et des consignations a refusé de prendre en compte pour le calcul de sa pension, la période de prolongation d’activité et la promotion acquise durant celle-ci. L’agent a donc saisi le juge administratif. Le Conseil d’État retient qu’à la date de sa radiation des cadres le demandeur avait déjà totalisé suffisamment de trimestres cotisés pour obtenir une retraite à taux plein. Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Petites notes de jurisprudence Ainsi la Haute Juridiction énonce « qu’il n'entrait pas dans les prévisions de l'article 1-1 de la loi du 13 septembre 1984 qui réservent le bénéfice de la prolongation d'activité qu'ils prévoient aux agents qui ne justifient pas, lorsqu'ils atteignent la limite d'âge de leur grade, d'une durée de services permettant d'obtenir une pension à taux plein ; que les dispositions précitées de l'article 1-1 de la loi du 13 septembre 1984 faisaient obstacle à ce que la prolongation dont M. A a bénéficié alors qu'il justifiait d'une durée de services lui permettant d'obtenir une pension à taux plein, lui permette d'acquérir de nouveaux droits à pension postérieurement à son soixantecinquième anniversaire ; qu'il suit de là que la CAISSE DES DÉPÔTS ET CONSIGNATIONS a pu légalement refuser de tenir compte, pour la liquidation de sa pension, de la durée de la prolongation et du 7e échelon du corps des directeurs d'hôpital de première classe qu'il n'a atteint qu'au cours de cette période ; que la circonstance que M. A aurait acquitté des cotisations au titre de cette période ne saurait permettre à l'intéressé de se prévaloir de droits acquis au cours de cette période ». Le dispositif du maintien en activité des fonctionnaires vise à permettre à ceux qui ont atteint l’âge légal de départ à la retraite, sans avoir assez cotisé pour bénéficier d’une retraite à taux plein, d’acquérir des droits à pension supplémentaires. Il s’oppose à ce qu’un agent maintenu en activité puisse bénéficier de nouveaux droits à pension issus de cette prolongation, s’il avait déjà assez cotisé pour bénéficier d’une retraite à temps plein avant même que ne débute cette prolongation. Responsabilité Cour de Cassation, 1re civ, 14 octobre 2010, n° 09-68471 Liberté de prescription – Surdosage – Responsabilités du médecin et du pharmacien Un médecin a prescrit de la Catalgine à un nourrisson après avoir diagnostiqué une rhinopharyngite, à une posologie de 0,10 g. Les parents se sont rendus à la pharmacie et ont présenté l’ordonnance à un employé, qui, suite à une erreur de lecture, délivre des sachets de Catalgine dosés à 0,50 g. Les parents l’ont administré à leur enfant, qui a souffert par la suite d’une intoxication salicylique. La cour d’appel de Montpellier, saisie du litige, déclare le médecin et les pharmaciens responsables solidairement, respectivement à hauteur de 40 % et 60 %. Le médecin se pourvoit en cassation. Par un arrêt du 14 octobre 2010, la première chambre civile de la Cour de cassation rejette le pourvoi. Le médecin invoquait la liberté de prescrire un médicament régulièrement mis sur le marché et à une posologie adaptée. Cependant la cour d'appel estime que cette prescription était inopportune. Selon la Cour de cassation ces médicaments « ne constituaient plus, depuis plusieurs années au moment des faits, le médicament antithermique de référence et de première intention chez le nourrisson tandis que d’autres principes actifs, tels le paracétamol, offraient la même efficacité et présentaient moins d’inconvénients ». La Cour de cassation précise en outre que « le principe de liberté de prescription ne trouvant application que dans le Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 ••• respect du droit de toute personne de recevoir les soins les plus appropriés à son âge et à son état, conformes aux données acquises de la science et ne lui faisant pas courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté ». De plus le médecin considérait que l’omission des mentions de l’âge et du poids du patient n’était pas en relation directe avec le dommage, celui ayant été causé par l’erreur de lecture. La Cour de cassation rejette cet argument, considérant que ces mentions, qui sont un standard de qualité en pédiatrie, auraient permis au pharmacien de contrôler la prescription. Dès lors, elle estime que la faute « en facilitant la commission d’une faute elle-même en relation directe avec le dommage, avait contribué à sa réalisation ». Le pharmacien qui commet une erreur de lecture d’une ordonnance et délivre un médicament surdosé à un nourrisson dont l’administration a causé un dommage au patient engage sa responsabilité. La responsabilité du médecin peut cependant être également recherchée dans la mesure où celui-ci apparaît comme ayant contribué à la réalisation du dommage, en ne prescrivant pas le médicament le plus adapté à l’état du patient et en omettant de mentionner l’âge et le poids de ce patient sur l’ordonnance, ce qui est un standard en pédiatrie. Cour administrative d’appel de Bordeaux, 16 septembre 2010, 08BX01993 Responsabilité – Enfant handicapé – Faute du centre hospitalier Le 12 août 1982, au sein du centre hospitalier de Châteauroux, Mme A. a donné naissance à une fille, Élodie, dans un contexte de postmaternité. Élodie est née en état de mort apparente. Les médecins l’ont ranimée mais celle-ci souffre depuis de lourdes séquelles neurologiques. Mme A s’est alors tournée vers le tribunal administratif de Limoges afin d’obtenir réparation des préjudices résultant du défaut d’information, ainsi que de fautes dans l’organisation et le fonctionnement du service et des fautes médicales commises par le centre hospitalier de Châteauroux. Le tribunal rejette la requête dans un jugement du 29 mai 2008. Il relève que les échographies n’ont pas révélé d’anomalies dans le déroulement de la grossesse de Mme A., que la prise en charge de la grossesse a été conforme à l’état des connaissances médicales au moment des faits, que, la grossesse ayant connu une évolution normale, la sage-femme n’avait pas à faire appel à un obstétricien. Il rejette ensuite le moyen tiré du défaut d’information, dans la mesure où, quand bien même l’absence d’information de Mme A. des risques liés à l’accouchement aurait été fautive, celle-ci n’a pas entraîné une perte de chance de se soustraire au risque qui s’est réalisé. Mme A. interjette appel. La cour administrative d’appel de Bordeaux, par un arrêt du 16 septembre 2010, infirme le jugement. Elle relève que le risque lié à la postmaturité de l’enfant ne pouvait être ignoré des praticiens hospitaliers, en raison des antécédents de la mère (le premier accouchement étant survenu quelques jours après le terme), de l’incertitude de la fin de la grossesse (la première échographie avait été effectuée tardivement dans un autre établissement), et de la spanioménorrhée dont était affectée la patiente. La 47 Petites notes de jurisprudence cour estime que la connaissance de ce risque aurait du conduire les praticiens hospitaliers à enregistrer le rythme cardiaque lors des consultations de Mme A. et à la placer sous monitorage pendant toute la durée du travail même si cette technique n’était pas systématique à l’époque des faits litigieux. « En s’abstenant de recourir à cette technique de contrôle, dans le contexte de postmaturité mésestimé, le centre hospitalier de Châteauroux a commis une faute, qui a fait perdre à Élodie toute chance de naître exempte de handicap, de nature à engager son entière responsabilité ». Le centre hospitalier de Châteauroux est ainsi condamné à réparer les préjudices de nature patrimoniale et les préjudices personnels. L’absence de surveillance et de contrôle d’une patiente dont la grossesse comportait des risques est constitutive d’une faute de nature à engager l’entière responsabilité du centre hospitalier, celle-ci ayant fait perdre à l’enfant toute chance de ne pas naître handicapé. Les faits ayant donné lieu à cet arrêt sont semblables à ceux d’une autre affaire (tribunal administratif de Nîmes, 2 juin 2009, n° 0622251). Cependant, si dans les deux cas le centre hospitalier est condamné à réparer le préjudice des enfants nés en état de mort apparente et réanimés, aujourd’hui lourdement handicapés, dans le cadre de l’affaire ici commentée, la condamnation est fondée sur l’absence de contrôle de la grossesse en dépit des risques qu’elle comportait. En revanche, l’affaire jugée par le tribunal administratif de Nîmes, la responsabilité du centre hospitalier est recherchée sur le fondement d’« une obstination déraisonnable au sens […] du code de déontologie constitutive d’une faute médicale de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier […] » Cour administrative d’appel de Paris, 10 juin 2010, 09PA04044 Conséquences anormales d’une intervention – ONIAM Mme D., atteinte d’une maladie héréditaire dite « syndrome de Marfan », souffrait d’une dissection aortique depuis une grossesse qui lui avait été déconseillée par le corps médical. Elle a été opérée de cet anévrisme à l’hôpital de la Pitié Salpêtrière. Suite à cette opération, une partie de son corps est restée paralysée, malgré des exercices de rééducation. Elle a alors saisi la commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux d’Ile-de-France. Au vu du rapport d’expertise qu’elle a diligenté, la commission a émis un avis défavorable. Mme D. a alors saisi le tribunal administratif de Paris d’une demande tendant à la condamnation de l’office national d’indemnisation des accidents médicaux et, subsidiairement, celle de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Le tribunal ayant rejeté sa demande, celle-ci interjette appel. La cour administrative d’appel de Paris confirme le jugement. Mme D. soutient que l’intervention chirurgicale qu’elle a subie a eu des conséquences anormales au regard de son état de santé, condition posée par l’article L. 1142-1 du code de la santé publique et nécessaire afin d’obtenir une indemnisation au titre de la solidarité nationale. La cour considère que l’opération avait pour objectif de prévenir le risque mortel de rupture de l’anévrisme de la patiente, et que cette intervention était indispensable. Elle relève ensuite que les « risques de survenance d’une paraplégie 48 ••• sont inhérents à ce type d’intervention et présentent une fréquence élevée, que l’accident trouve donc sa cause dans une technique complexe ; que, dans ces conditions, les conséquences de l’intervention subie […] par Mme D, nonobstant leur gravité, ne peuvent être regardées, quand bien même la paraplégie consécutive à l’opération est sans rapport direct avec la pathologie initiale, comme anormales au regard de l’évolution prévisible de son état de santé ». Dès lors, alors même que le critère de gravité est rempli, Mme D. n’a pas droit à réparation de cet accident médical au titre de la solidarité nationale. Mme D. invoque également la méconnaissance de l’article L. 1111-2, à savoir un manquement au droit du patient d’être informé sur son état de santé. Ce moyen est rejeté dans la mesure où, d’une part, Mme D. a eu un entretien avec le médecin ; et d’autre part, celle-ci a demandé un délai de réflexion avant de consentir à l’intervention. Les conséquences d’une intervention subie par un patient ne sont pas considérées comme « anormales au regard de son état de santé » lorsqu’elles trouvent leur cause dans la complexité de l’opération, alors même le dommage, s’il est équivalent à celui que pouvait subir la patiente au regard de son état de santé, est sans rapport direct avec la pathologie initiale. Dès lors le dommage ne saurait être réparé au titre de la solidarité nationale. Un entretien du médecin avec le patient ainsi que l’octroi d’un délai de réflexion à ce dernier avant la réalisation de l’intervention attestent du respect de l’obligation d’information à laquelle le médecin est tenu. Cour de cassation, 14 octobre 2010, n° 09-69195 Perte de chance – Causalité Mme X., souffrant d’un symptôme fébrile associé à une toux et une dyspnée de l’effort, a fait appel à SOS médecins. Malgré les médicaments prescrits par le médecin, son état ne s’est pas amélioré. Elle a par la suite consulté le médecin remplaçant son médecin traitant, puis son médecin traitant. Son état s’aggravant, Mme X. a fait une analyse sanguine et une radiographie thoracique qui a révélé un syndrome alvéolaire du lobe supérieur gauche compatible avec une pneumopathie. Hospitalisée en urgence, elle décède des suites de l’opération. Le rapport d’expertise révèle que Mme X. est décédée des suites d’une grippe maligne avec un syndrome de détresse respiratoire. La première chambre civile de la Cour de cassation casse l’arrêt rendu par la cour d’appel qui a débouté l’époux et le fils de Mme X. Elle considère que « la perte de chance présente un caractère direct et certain chaque fois qu’est constatée la disparition d’une éventualité favorable, de sorte que ni l’incertitude relative à l’évolution de la pathologie, ni l’indétermination de la cause du syndrome de détresse respiratoire aigüe ayant entraîné le décès n’étaient de nature à faire écarter le lien de causalité entre la faute commise par M. Y., laquelle avait eu pour effet de retarder la prise en charge de Claire X., et la perte d’une chance de survie pour cette dernière ». Elle admet ainsi largement le lien de causalité entre la faute commise par le médecin et le décès de Mme X. Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Petites notes de jurisprudence La perte de chance constitue un préjudice à part entière. Ce préjudice est direct et certain dès lors que le médecin commet une faute qui fait disparaître pour le patient une éventualité favorable. Cass. 1re civ., 20 janvier 2011, n° 10-17357 Responsabilité des médecins et chirurgiens – Nécessité d’une faute (non) – Exonération – Condition Le requérant a fait l’objet d’une intervention chirurgicale sous anesthésie générale le 23 novembre 2006. Il a subi une lésion dentaire afférente au retrait du laryngoscope et recherche alors la responsabilité du médecin anesthésiste. La juridiction de proximité de Tarbes a rejeté sa demande d’indemnisation en retenant qu’aucune faute ne pouvait être reprochée au praticien qui avait procédé à une anesthésie conforme aux règles de bonne pratique clinique et qu’en conséquence le préjudice relevait d’un aléa thérapeutique sans perte de chance, qui ne pouvait entraîner la responsabilité propre du praticien. La Haute juridiction casse et annule le jugement attaqué au motif qu’une intubation au cours d’une anesthésie, « dans les règles de l’art » préserve nécessairement la dentition du patient. Elle souligne que « l’aléa thérapeutique s’entend de la survenance d’un risque inhérent à l’acte médical qui ne peut être maîtrisé », et que, le patient ne présentant aucune anomalie dentaire ou prédisposition qui aurait rendu l’accident inévitable, et la technique utilisée ne présentant pas de risques particuliers, la juridiction de proximité n’a pas caractérisé l’aléa thérapeutique. Commet un erreur de droit le juge qui rejette l’action en responsabilité d’un patient contre le praticien qui l’a opéré au motif qu’aucune faute ne peut lui être reprochée puisqu’il a procédé à une anesthésie conforme aux règles de bonne pratique clinique, et que le préjudice relève en conséquence d’un aléa thérapeutique, sans constater la survenance d’un risque accidentel inhérent à l’acte médical et qui ne pouvait être maîtrisé de manière à caractériser cet aléa. Cour administrative d’appel de Marseille, 2 avril 2010, n° 09MAO1644 Vaccination obligatoire – Hépatite B – Sclérose en plaques – Lien de causalité – Préjudice – Indemnisation par l’ONIAM – Rétroactivité – Article L. 3111-9 CSP En l’espèce, un sapeur-pompier professionnel a été vacciné en 1993 et 1994 contre l’hépatite B dans le cadre d’une campagne de vaccination menée par le Service départemental d’incendie et de secours (SDIS). Il a par la suite développé une sclérose en plaques qu’il a imputé aux injections subies et a ainsi demandé réparation de son préjudice devant l’ONIAM en application de l’article L. 3111-4 du code de la santé publique prévoyant la réparation intégrale des préjudices directement imputables à une vaccination obligatoire. Il faut rappeler que depuis les arrêts remarqués du conseil d’État du 9 mars 2007, l’exigence d’un lien de causalité direct et certain entre la vaccination obligatoire contre l’hépatite B et le développement de la sclérose en plaques a été abandonnée au profit d’une présomption de causalité. En l’espèce, il suffit donc que la vaccination dont a fait Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 ••• l’objet le requérant soit considérée comme obligatoire pour que l’indemnisation intégrale de son préjudice soit prise en charge par l’ONIAM. La principale difficulté posée à la cour administrative d'appel de Marseille était donc celle de savoir si la vaccination contre l’hépatite B du requérant entrait dans le champ de l’obligation vaccinale, et lui ouvrait de fait droit à indemnisation de son préjudice par l’ONIAM. Les personnels des centres d’incendie et de secours n’ont été soumis à cette obligation de vaccination que par un arrêté du 29 mars 2005 et les sapeurs-pompiers par un arrêté du 6 mai 2000, annulé par le conseil d’État le 15 février 2002. L’ONIAM ainsi que le tribunal administratif de Montpellier ont considéré qu’en vertu du principe de non rétroactivité de la loi et de ses textes d’application l’arrêté de 2005 ne pouvait s’appliquer au requérant qui s’était fait vacciner bien avant 2005 et donc sa vaccination devait être considérée comme obligatoire. Cependant, la cour administrative d'appel de Marseille a pour sa part suivi un raisonnement téléologique des textes, c'est-à-dire rechercher la profonde intention du législateur, notamment à travers les travaux parlementaires de la loi du 4 mars 2002, et de celle du 21 juillet 2009. Elle a ainsi remarqué que ce dernier avait la volonté d’étendre le dispositif d’indemnisation aux personnes pour qui, bien que non obligatoire en droit, la vaccination avait été présentée comme obligatoire dans les faits (comme ici : une recommandation particulière du SDIS). Considérant l’injection subie par le requérant comme entrant dans le champ des vaccinations obligatoires, la cour lui a donc appliqué le régime d’indemnisation correspondant, à savoir sa prise en charge par la solidarité nationale. Le bénéfice des dispositions de l’article L. 3111-9 du code de la santé publique doit être accordé à un sapeur-pompier vacciné en 1993 et 1994 contre l’hépatite B ayant développé une sclérose en plaques, alors même qu’aucun texte ne rendait cette vaccination obligatoire en droit, dès lors qu’il résulte des circonstances dans lesquelles elle a été pratiquée et qu’elle présentait manifestement et légitimement un caractère obligatoire pour les personnels en cause. Tribunal administratif de Besançon, 30 septembre 2010, n° 0801855 Responsabilité – Vaccination obligatoire – Préparateur en pharmacie Deux ans après qu’une apprentie préparatrice en pharmacie se soit faite vacciner contre l’hépatite B, le diagnostic de la sclérose en plaques a été posé. Elle a donc adressé une demande d’indemnisation des préjudices liés à sa pathologie à l’ONIAM qui, selon elle, étaient imputables à une vaccination obligatoire au sens de l’article L. 3111-9 du code de la santé publique. Le directeur de l’organisme a pour autant rejeté sa demande d’indemnisation en considérant que sa vaccination contre l’hépatite B n’était pas obligatoire. Elle a donc intenté une action en justice aux fins de condamnation de l’ONIAM à l’indemniser de ses préjudices. 49 Petites notes de jurisprudence Saisi de cette affaire, le tribunal administratif de Besançon retient que : – seules les vaccinations obligatoires prévues explicitement par le code de la santé publique donnent droit à prise en charge, même sans faute, par l’ONIAM des préjudices subis. À ce titre, la liste exhaustive fixée par l’arrêté du 15 mars 1991 déterminant les établissements ou les organismes publics ou privés de prévention ou de soins dans lesquels le personnel doit être vacciné, notamment contre l’hépatite B, ne comprend pas les officines de pharmacie, – la liste des professions médicales et autres professions de santé pour lesquelles tout élève ou étudiant d’un établissement se préparant à l’exercice de ces professions est soumis à cette obligation de vaccination contre l’hépatite B (arrêté du 23 août 1991), ne vise pas la profession d’aide-préparatrice. Il en déduit que l’activité professionnelle d’aide préparatrice exercée par la requérante au sein d’une officine de pharmacie, n’était pas à la date de la décision attaquée, au nombre de celles qui ouvrent droit à l’indemnisation par l’ONIAM, et rejette sa demande. La vaccination contre l’hépatite B d’une aide préparatrice en pharmacie d’officine n’étant pas obligatoire, la requérante qui s’est faite vacciner contre l’hépatite B dans le cadre de son activité professionnelle et qui a développé une sclérose en plaques, n’est pas fondée à demander l’indemnisation de son préjudice à l’ONIAM. Ordres professionnels Conseil d’État, 23 juillet 2010, n° 330308 Ordre des médecins – Radiation – Déclarations mensongères M. M. a formé une demande d’inscription au conseil des médecins d’Irlande et a certifié n’avoir jamais fait l’objet de procédure disciplinaire de la part d’une autorité auprès de laquelle il serait ou aurait été inscrit. Il faisait pourtant l’objet d’une mesure d’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant un an, en France, devenue définitive après le rejet d’un pourvoi en cassation auprès du Conseil d’État. Le conseil départemental de l’ordre des médecins de la ville de Paris décide de radier M. M. au vu de ces déclarations mensongères. Celles-ci traduisent le fait que l’intéressé ne remplit plus les conditions de moralité. Dès lors, les conditions requises pour figurer sur le tableau ne sont pas réunies. Le conseil départemental, ayant pour mission de tenir à jour le tableau de l’ordre de son ressort, a pris cette décision de radiation, en formation administrative. Le Conseil d’État, s’il valide la régularité administrative de la procédure, annule la décision de radiation en tant qu’elle est disproportionnée aux faits. Il considère en effet que, lorsqu’elles prononcent une radiation du tableau à raison de l’appréciation de la condition de moralité, les juridictions ordinales siégeant en formation administrative doivent « prendre en compte la gravité des faits intervenus et susceptibles de conduire à cette mesure ». Le conseil départemental de l’ordre des médecins doit tenir compte, lorsqu’il envisage de radier un médecin dans le cadre de sa mission de tenue à 50 ••• jour du tableau de l’ordre, de la gravité des faits intervenus et susceptibles de conduire à cette mesure. Conseil d'État 15 décembre 2010, n° 329246 Ordre des médecins – Procédure – Droits de la défense Une salariée de l’association médicale inter-entreprises suivie par un médecin du travail rattaché à cette association a demandé au directeur de l’association, qui est médecin inscrit au tableau de l’ordre, la communication de son dossier médical complet. Il le lui a transmis et a signé les correspondances portant sur l’envoi des éléments du dossier en faisant état de sa qualité de médecin. La salariée a déposé une plainte contre M. A. auprès du conseil départemental de l’ordre des médecins d’Ile-deFrance. La plainte a été transmise à la chambre disciplinaire du conseil régional de l’ordre des médecins d’Ile-de-France. Elle lui a infligé un blâme au motif que le médecin n’avait pas communiqué le dossier médical complet à cette salariée. M. A a contesté cette sanction devant la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins. Celle-ci a indiqué à la patiente qu’elle était susceptible de soulever le grief tiré de la violation du secret médical. Elle a ensuite infligé un avertissement au médecin. Le Conseil d’État, saisi de l’affaire, estime que le médecin, en transmettant à la salariée le dossier médical établi par le médecin du travail sans en prendre connaissance, et sans prendre l’attache du médecin compétent avant de signer les correspondances portant sur l’envoi des éléments du dossier, « a, sinon méconnu le secret médical, du moins créé une ambiguïté certaine sur la qualité en laquelle il intervenait (…) ; en rédigeant les réponses aux demandes de la salariée, il a eu un comportement équivoque et imprudent, justiciable de sanction ». Cependant, il annule la décision de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins, non pas sur le comportement du médecin, mais sur la procédure suivie devant la juridiction disciplinaire. La haute juridiction accueille le moyen tiré de la violation des droits de la défense. Elle rappelle que « les juridictions disciplinaires de l'ordre des médecins peuvent légalement, pour infliger une sanction à un médecin, se fonder sur des griefs qui n'ont pas été dénoncés dans la plainte ou retenir, pour caractériser un comportement fautif sur le plan déontologique, une qualification juridique différente de celle initialement énoncée dans la plainte, à condition, toutefois, de se conformer au principe des droits de la défense en mettant le praticien poursuivi à même de s'expliquer, dans le cadre de la procédure écrite, sur l'ensemble des griefs qu'elles envisagent de retenir à son encontre ». Le Conseil d’État constate que si M. A. a été informé du grief nouveau retenu contre lui, il n’a pas été mis à même de s’en expliquer utilement dans le cadre de la procédure écrite devant la chambre disciplinaire nationale. Les règles déontologiques qui s’imposent au médecin inscrit au tableau de l’ordre s’appliquent quand bien même ce médecin agit en sa qualité de directeur d’une association. La procédure disciplinaire devant les juridictions ordinales implique le respect des droits de la défense. Ces droits sont méconnus dès lors que l’intéressé, informé en cours de procédure d’un grief nouveau, n’a pas pu s’en expliquer utilement devant la juridiction. Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Petites notes de jurisprudence Psychiatrie Conseil d’État, 24 septembre 2010, n° 329628 (à vérifier avec le litec) Hospitalisation d’office – Autorisation et refus préfectoraux de sortie d’essai – Possibilité de recours pour excès de pouvoir – Revirement de jurisprudence. M. A. s’est vu rejeter sa demande d’annulation des arrêtés du préfet des Hauts-de-Seine autorisant des sorties d'essai au titre de l'aménagement de la mesure d'hospitalisation d'office dont il fait l'objet par le tribunal administratif de Versailles. Il a donc présenté à la cour administrative d’appel de Versailles une requête tendant à l’annulation l’ordonnance de rejet du juge de première instance, laquelle a une nouvelle fois été rejetée. Il s’est ainsi présenté devant le Conseil d’État afin de voir annuler l’arrêt de la cour d’appel. La première question posée au Conseil d’État était donc celle de savoir si les arrêtés préfectoraux d’autorisation de sorties d’essai pris dans le cadre d’une hospitalisation sous contrainte peuvent ou non être contestés par la voie du recours pour excès de pouvoir ? La seconde question posée est de savoir si la personne qui en est bénéficiaire peut alors être à l’initiative de ce recours ? La Haute juridiction rejette à son tour la demande d’espèce mais opère néanmoins un véritable revirement de jurisprudence en ouvrant de nouvelles perspectives de recours juridictionnel : – Elle estime que décisions autorisant les sorties d’essai dans le cadre d'une hospitalisation d'office ou à la demande d'un tiers et qui en fixent les modalités sont désormais susceptibles d’être contestées par la voie du recours pour excès de pouvoir en retenant le critère de « leur nature et (de) l’importance de leurs effets sur les situations des personnes intéressées et de leur entourage ». – Toutefois, elle n’appliquera pas le principe qu’elle vient d’énoncer au cas d’espèce en considérant que la personne en hospitalisation d’office faisant l’objet d’autorisations de sortie d’essai n’a « aucun intérêt à en demander l’annulation », dès lors qu’elle en est le bénéficiaire. Il est désormais possible d’attaquer en recours pour excès de pouvoir la décision préfectorale d’autorisation de sortie d’essai d’une personne hospitalisée d’office. A fortiori, il serait aussi désormais possible d’attaquer en recours pour excès de pouvoir la décision préfectorale de refus de sortie d’essai d’une personne hospitalisée d’office par cette même voie. La personne hospitalisée d'office ou à la demande d'un tiers ne justifie pas d'un intérêt lui donnant qualité pour demander l'annulation d'une décision lui accordant une sortie d'essai dès lors qu'elle en est la bénéficiaire. En revanche, elle serait recevable à contester cette décision en tant qu'elle fixerait des modalités de sortie trop strictes ou qui lui seraient défavorables. Cette décision constitue un revirement de jurisprudence : antérieurement le juge considérait Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 ••• que ces décisions constituaient des mesures relevant du traitement du malade et qu’à ce titre elles ne pouvaient faire grief (CE 17 novembre 1997 centre hospitalier spécialisé d’Erstein). Conseil d’État, sieur Sarabia, 1er avril 2010, n° 335753 Hospitalisation d’office – Référé suspension – Incompétence du juge administratif – Compétence du juge judiciaire – Liberté d’aller et de venir. M. Sarabia a fait l’objet hospitalisation d’office du 11 janvier 2010 et dont jusqu’ au 11 avril 2010 par d’un arrêté ordonnant son 11 décembre 2009 jusqu’au les effets ont été prorogés un arrêté du 7 janvier 2010. Il a attaqué ces arrêtés devant le juge des référés administratifs de Nîmes. Bien que garant des libertés fondamentales au titre de l’article L. 521-2 du code de justice administrative, le juge des référés administratifs a estimé que, hormis les cas où c’était une liberté fondamentale autre que la liberté d’aller et de venir qui était invoquée, il ne lui appartenait pas d’enjoindre à l’administration de mettre fin à l’hospitalisation d’office, car seul le juge judiciaire peut se prononcer sur le bien-fondé d’une telle mesure qui, par nature, est privative de la liberté d’aller et venir. Le requérant a donc demandé au Conseil d’État d’annuler l’ordonnance du juge des référés. La Cour Suprême a rejeté sa demande en réaffirmant de manière constante qu’il n’appartient pas au juge administratif de porter une appréciation sur la nécessité des mesures d’hospitalisation d’office. C’est au juge judiciaire, seul garant des libertés individuelles, et non au juge des référés de l’ordre administratif, qu’il appartient de suspendre une hospitalisation d’office. En effet, il incombe seulement au juge administratif de se prononcer sur la contestation née de la procédure suivie pour procéder à l’hospitalisation d’office. Information du patient Conseil d'État 2 juillet 2010, n° 323885 Responsabilité – Devoir d’information – Intervention risquée – Absence de séquelles invalidantes Une femme a été victime de complications suite à une intervention chirurgicale et demande réparation de son préjudice en soutenant que les médecins ont manqué à leur devoir d’information en ne l’avertissant pas des risques liés à l’intervention qu’elle a subie. En appel, la cour d'appel de Bordeaux l’a débouté de sa demande, prenant en considération le fait qu’elle n’affirmait pas qu’elle aurait renoncé à l’intervention si elle avait été informée de ses risques, ainsi que le fait qu’elle ne présentait aucune séquelle invalidante. Le Conseil d’État, infirme le raisonnement de la Cour d’appel et retient pour chacun des motifs invoqués par elle que : 51 Petites notes de jurisprudence – Pour déterminer si la patiente avait subi une perte de chance la cour se devait simplement de vérifier si la patiente avait la possibilité de refuser l’intervention qui lui était proposée au regard de son état de santé et aux alternatives thérapeutiques existantes. – L’absence de séquelle invalidante n’était pas de nature à faire disparaître son droit à réparation dès lors qu’une nouvelle intervention a été nécessaire pour faire cesser les complications liées à la première intervention litigieuse. Le fait qu’une patiente victime de complications à la suite d’une intervention n’affirme pas qu’elle aurait renoncé à une intervention si elle avait été informée de ses risques ne suffit pas à écarter la responsabilité du centre hospitalier pour manquement de ses médecins à leur devoir d’information. La perte de chance d’éviter le dommage s’apprécie en déterminant si la patiente avait la possibilité de renoncer à l’intervention au regard de son état de santé et des alternatives thérapeutiques existantes. L’absence de séquelle invalidante ne fait pas disparaître son droit à réparation dès lors que le risque qui s’est réalisé a entraîné une invalidité temporaire qui n’a été réparée que par une nouvelle intervention. ••• Elle considère par ailleurs qu’aucune faute dans la conduite de l’opération ne saurait être reconnue à l’encontre du CHU, néanmoins elle retient effectivement une faute dans l’exécution de son obligation d’information. Pour autant, le préjudice ne consistant pas en une perte de chance, les juges d’appel ne retiennent donc pas la responsabilité de l’établissement. La circonstance qu’un patient ait déjà subi une intervention dans un établissement n’exonère pas les professionnels de santé de leur obligation d’information envers le malade. L’unique remise d’une notice d’information mentionnant les risques d’une telle intervention ne suffit pas à remplir cette obligation, et fait douter de la recherche effective du consentement libre et éclairé du patient à subir cette intervention. Ce défaut d’information constitue une faute susceptible d’engager la responsabilité du centre hospitalier. Mais, la faute résultant d’un défaut d’information n’ayant pas entraîné de perte de chance de se soustraire au risque qui s’est réalisé, n’engage pas la responsabilité du centre hospitalier. Le défaut d’information ne constitue toujours pas un préjudice autonome pour le juge administratif. Secret professionnel Cour administrative d'appel de Douai, Didier Riera, 30 juin 2010, n° 09DA0054 Information médicale – Consentement libre et éclairé – Notice d’information – Perte de chance (non) – Responsabilité (non). Alors qu’il avait déjà fait l’objet d’une telle intervention dans le même établissement en 2001 et 2002, un patient a de nouveau subi une coloscopie au CHU de Rouen en février 2004 au cours de laquelle il a été victime d’une perforation colique secondaire à la résection d’un polype qui a nécessité le lendemain une intervention chirurgicale par laparotomie. Une nouvelle fois admis dans le même CHU 2 mois plus tard en raison de douleurs abdominales aiguës qu’il attribuait aux interventions précédentes, le patient a agi en responsabilité contre le CHU de Rouen. Il veut effectivement faire valoir une faute de l’établissement dans son obligation d’information consistant en la simple remise d’un document abordant les risques de l’intervention, ainsi qu’une faute dans l’exécution de l’examen. Les juges de première instance ont accueilli sa demande concernant le défaut d’information, mais l’ont rejetée s’agissant de la faute médicale dans la conduite de l’opération. La cour administrative d'appel de Douai, raisonne de la même manière en considérant que l’intervention en question comportait des risques d’invalidité dont le patient devait être informé avant l’intervention et que la seule circonstance que le patient avait déjà subi ce type d’intervention dans l’établissement, ainsi que la simple remise d’un document évoquant ses risques ne suffisaient pas établir que le patient avait été suffisamment informé de ces risques, ni, a fortiori, que son consentement avait été recueilli de manière éclairée. 52 Conseil d'État, 15 décembre 2010, N° 330314 Secret professionnel – Certificat médical M. B., médecin de garde, a été requis par le service départemental d’incendie et de secours de la Creuse pour une intervention au domicile de M. A. Il était par ailleurs son médecin traitant. M. A. a par la suite eu un différend avec le service départemental d’incendie et de secours. Pour l’appuyer, le SDIS a demandé à M. B. une attestation sur les circonstances de l’intervention, qui s’est exécuté. Par la suite, M. A. a porté plainte auprès du conseil départemental de l’ordre des médecins, pour violation du secret médical, protégé par l’article R. 4127-4 du code de la santé publique. Le Conseil d’État annule la décision de la chambre disciplinaire nationale qui avait rejeté la requête et lui renvoie l’affaire afin qu’elle la juge à nouveau. Le Conseil d’État constate en effet que, si le certificat ne mentionnait par lui-même aucune indication relevant du diagnostic médical, M. B. a divulgué des éléments relatifs à l’état de santé à des tiers par le biais de ce certificat non anonymisé. Il précise que « la circonstance que des personnes, du cercle de la famille et du service de secours, ont été témoins de ce dont le praticien avait eu connaissance, ne saurait davantage justifier qu'il soit libéré du secret professionnel qui pèse sur lui ». Le secret professionnel auquel est astreint le médecin couvre à la fois le diagnostic médical et tous les éléments relatifs à l’état de santé de la personne malade. Il précise également que, quand bien même des personnes ont été témoins de ce dont le praticien avait eu connaissance, le médecin ne saurait, sans violer le secret, remettre un certificat médical révélant ces faits à une personne autre que le patient. Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Petites notes de jurisprudence ••• tulé « Maisons de santé pluri-professionnelles et déontologie médicale ». Celui-ci indiquait que les professions dont les contours sont mal définis et pour lesquels la présence de médecins peut servir de caution et entretenir une certaine confusion sur leur champ d’exercice doivent être exclues des maisons de santé. Le Syndicat français des ostéopathes avait introduit un recours gracieux, à la suite duquel le Conseil avait modifié sa délibération tout en maintenant la recommandation de ne pas associer notamment les ostéopathes aux maisons de santé auxquelles les médecins seraient amenés à participer. Cass. 1re civ., 25 novembre 2010, n° 09-69721 Secret médical – Pièces couvertes par le secret – Expertise – Communication Mme X. a donné naissance à un enfant atteint d’anomalies cardiaques et chromosomiques non décelées pendant la grossesse. Elle a engagé une action en responsabilité contre sa gynécologue. Elle a par la suite demandé l'annulation de l'expertise judiciaire et la prescription d’une nouvelle expertise au motif que l’expert n’avait pas remis à son médecin-conseil les documents médicaux produits par la gynécologue, et que ces faits attentaient au principe du contradictoire. Le Syndicat français des ostéopathes forme alors un recours en excès de pouvoir contre cette délibération, devant le Conseil d’État. Il considère que la délibération méconnaît les dispositions de l’article L. 6323-3 du code de la santé publique, qui prévoit que les maisons de santé constituées entre des professionnels de santé peuvent associer des personnels non médicaux. Le Conseil d’État rejette le recours, confirmant ainsi la position du Conseil national de l’ordre des médecins. En effet les ostéopathes ne sont pas des professionnels de santé. La Haute juridiction souligne en outre qu’ « il ne ressort pas des travaux parlementaires ayant précédé l’adoption de cet article que le législateur ait entendu inclure les ostéopathes exerçant à titre exclusif dans l’équipe pluridisciplinaire des maisons de santé. » Sa demande a été rejetée par la cour d’appel de Colmar, puis par la Cour de cassation, au motif que l’expert n'avait été saisi d'aucune demande de communication et qu'il était présumé que les pièces avaient été débattues. Toute pièce couverte par le secret médical ne peut être communiquée qu’à la demande du patient intéressé. La cour d’appel rejette une demande d’annulation d’expertise et de prescription d’une nouvelle expertise, puisque en aucun moment la demanderesse n’avait elle-même ou par l’intermédiaire de son médecin-conseil, formulé une demande de documents la concernant au médecin expert. Le Conseil d’État confirme la délibération du Conseil national de l’Ordre des médecins qui, se basant sur une interprétation des dispositions de l’article L. 6323-3 du code de la santé publique, recommande de ne pas admettre les ostéopathes exerçant à titre exclusif au sein des maisons de santé pluri-professionnelles. Professionnels de santé Conseil d’État, 17 novembre 2010, n° 332771 Qualité de professionnel de santé – Ostéopathe (non) Par une délibération du 12 décembre 2008, le Conseil national de l’ordre des médecins a adopté le rapport inti- ••• Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 53 À lire ••• La gestion de pôle à l’hôpital Dominique PELJAC, Directeur d’hôpital, Docteur en droit. Les études hospitalières, essentiel. 2e édition Édition septembre 2010. 231 pages, 20 euros. « La loi HPST et le décret d’application du 11 juin 2010 ont fait des pôles d’activité une réalité incontournable du fonctionnement des établissements publics de santé. Pour autant, les chefs de pôle n’ont pas toujours toutes les clés en main pour assurer la gestion de la structure dont ils ont la responsabilité ce qui suscite de nombreux problèmes ». Ce livre apporte un réel éclairage sur la nouvelle dimension de la fonction des chefs de pôles et sur les responsabilités qui en découlent en matière de management et de gestion. Voulu pédagogique, il fournit de nombreux exemples concrets et des illustrations sous forme de tableaux ou de diaporamas facilitant la compréhension par chacun. L’ouvrage constitue ainsi un guide indispensable tant aux chefs de pôle qu’aux membres de la direction hospitalière chargés de mettre en place la gouvernance des pôles au sein de leur établissement. Six thèmes transversaux y sont principalement traités : l’encadrement du pôle, les outils de gestion du pôle, les délégations « de gestion » et de signature, les financements du pôle, les grands mécanismes budgétaires et financiers et les outils de pilotage du pôle. Sa clarté et sa simplicité le rendent parfaitement abordable et compréhensible. Commenté par Sirma GUNER, stagiaire CNEH Notre avis Pour les profanes : Pour les professionnels de santé : Pour les juristes : 54 : ***** ***** ***** Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 À lire ••• Les libertés en questions « Droits reconnus et protégés par la puissance publique, les libertés publiques reflètent l’équilibre que la société assure entre les aspirations des individus et les exigences de la vie collective ». La démonstration de cette tension ainsi que de la frontière fragile dans laquelle elle s’exprime constitue le cœur même de l’ouvrage de Bernard Stirn « Les libertés en question ». Il y propose une mise en perspective des débats de société entourant les libertés individuelles, où le retour historique sur les textes protecteurs permet un fin éclairage de l’actualité. Bernard STRIN 7e édition Ed. Montchréstien Coll. Clefs politique 150 pages, 15 euros Sur un format court (150 pages), trois axes sont traités tour à tour éclairant les rapports entre droit et liberté, justice et liberté, liberté et société. L’ouvrage présente ainsi les quatre générations de droits historiquement apparues dans un ordre précis : droits civils et politiques d’abord ; droits économiques et sociaux ensuite ; droits issus du développement des moyens d’information et de communication et enfin droits issus des progrès de la médecine et de la biologie. Via une approche éclairée de nombreux exemples tirés de la jurisprudence et des textes de référence, Bernard Stirn met en lumière les évolutions ayant conduit à l’émergence de ces droits puis à leur traduction juridique et les multiples formes que ceux-ci peuvent prendre. Les exemples rendent compte de la diversité dans laquelle sont pratiqués les droits protégés issus de grands principes. À travers son propos, Bernard Stirn montre aussi à quel point l’histoire des libertés est le reflet direct de l’histoire des principaux débats de société. En effet, la question de la place des libertés est en réalité le plus souvent sous-jacente dans l’actualité la plus brûlante. De nombreux thèmes abordés en découlent directement : l’équilibre entre sécurité et liberté, le respect de la vie privée, l’indépendance de la justice et le rôle des juges, l’école et la laïcité, la bioéthique, la liberté de communication, l’intégration des étrangers. Lorsqu’elles apparaissent particulièrement parlantes, les influences existantes de l’intervention européenne (CEDH en particulier) sur le sujet des libertés ne sont pas oubliées. Cependant, les libertés, malgré un sentiment souvent partagé qui lie leur ancienneté à une impression d’immuabilité, restent en réalité caractérisées par leurs fragilités. C’est sur ce point que le discours de l'auteur appelle à rester particulièrement vigilant : « même lorsqu’elles sont reconnues de longue date et solidement garanties, les libertés sont toujours en question ». Ainsi, la démonstration contribue à mettre en valeur le droit à la fois comme une matière vivante très éloignée d’une simple inscription de principes dans du marbre mais aussi comme une matière muable qu’il faut tenter de protéger au maximum. Cet ouvrage constitue une première approche vivante et complète qui donne envie d’approfondir certains points par des lectures annexes complémentaires. Elle donne véritablement vie au thème des libertés et de leur place au sein de notre société tout en éclairant les principes juridiques sous-jacents. Elle rend compte à quel point les libertés irradient les débats de société actuels. Commenté par Marion GOAVIN, élève directeur EHESP Notre avis Pour les profanes : Pour les professionnels de santé : Pour les juristes : Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 : ***** ***** ***** 55 À lire ••• Le droit du développement durable appliqué aux établissements de santé Laurent VASSALLO, Docteur en droit Thèses numériques de la BNDS Parution : septembre 2010 518 pages À l’heure où les ministres de la santé et de l’écologie ont signé avec des représentants du secteur de santé la convention portant engagement des établissements de santé dans le cadre du Grenelle de l’environnement, les établissements de santé sont contraints d’intégrer des démarches visant à intégrer les préoccupations afférentes au développement durable. Laurent Vassallo s’est penché sur ce paradoxe : si les établissements de santé ont pour mission de soigner, ils ne sont pas moins des pollueurs. Dans une première partie, il étudie l’encadrement juridique en termes d’impacts sanitaires environnementaux s’agissant des activités non nucléaires de soins. Il passe en revue les réglementations applicables aux établissements de santé concernant les déchets produits, les effluents émis, la consommation d’énergies non renouvelables, les nuisances, soulignant le manque d’homogénéité de celles-ci. Ensuite, il expose la façon dont les établissements de santé intègrent ces réglementations, en pointant l’importance des démarches volontaristes des établissements. La seconde partie est consacrée aux activités nucléaires. Celles-ci sont en effet particulières en ce qu’elles peuvent être nocives pour le patient alors qu’elles ont pour mission première de le soigner. L’auteur dresse un tableau de l’état de la réglementation applicable en la matière aux établissements de santé et n’hésite pas à en souligner les lacunes. Il s’agit d’un travail extrêmement riche et complet. L’auteur recense les règles applicables en la matière avec un œil critique et prospectif. Il met en évidence les vides réglementaires, et ne manque pas d’illustrer ses propos par des exemples concrets, ce qui apporte une certaine dynamique. Cet ouvrage est assez technique et très détaillé, ce qui inhérent à tout travail aboutissant à une thèse. Il pourra néanmoins être très utile à tous ceux qui s’intéressent aux modalités d’application du droit du développement durable au sein des établissements de santé. Commenté par Mariane CHAMPENOIS, Juriste stagiaire CNEH Notre avis Pour les juristes : Pour les professionnels de santé : Pour les profanes : : ***** ***** ***** ••• 56 Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Panorama des derniers mois ••• Panorama des textes parus de novembre 2010 à février 2011 Les essentiels ••• Action de santé Instruction DGS/MC2/DGOS/R4 n° 2010-390 du 17 novembre 2010 relative à l’organisation de la prise en charge des addictions en détention – BO 2011-01 du 15 janvier 2011 [d’application : immédiate – mesures d’organisation des services retenues par le ministre pour la mise en œuvre des dispositions dont il s’agit – précisions sur les modalités de coordination et d’organisation de la prise en charge des addictions en détention, afin de clarifier les rôles des différents intervenants au niveau local – établissements de santé et médico-sociaux concernés]. Instruction DGS/MC1/DGOS/R3 n° 2010-377 du 21 octobre 2010 relative à l’amélioration de la prévention des grossesses non désirées et à la prise en charge des interruptions volontaires de grossesse (IVG). – Accès des personnes mineures à la contraception – BO 2010-12 du 15 décembre 2010 [application : immédiate. – prévention des grossesses non désirées et prise en charge des IVG – accès anonyme et gratuit des mineures à la contraception – Intégration obligatoire dans les schémas régionaux de prévention – articles L. 2212-1 et suivants et L. 2311-4, R. 2212-1 et suivants du CSP]. Décision du 20 octobre 2010 fixant la liste et les caractéristiques des produits sanguins labiles – JO du 28 novembre 2010. ••• Agences/Organismes nationaux Décret n° 2011-70 du 19 janvier 2011 fixant les conditions de désignation des inspecteurs et contrôleurs des agences régionales de santé et relatif au contrôle des établissements et services médico-sociaux et de certains lieux de vie et d'accueil – JO du 20 janvier 2011. Arrêté du 19 janvier 2011 relatif à la formation des inspecteurs et contrôleurs des agences régionales de santé – JO du 20 janvier 2011. ••• Biologie médicale Arrêté du 14 décembre 2010 définissant les conditions justificatives de l'entrée effective d'un laboratoire de biologie médicale dans une démarche d'accréditation – JO du 21 janvier 2011. ••• Établissements de santé publics et privés (EPS/ESPIC) Instruction DREES/BES n° 2010-383 du 3 novembre 2010 relative à la statistique annuelle des établissements de santé (SAE) – BO 11-01 du 15 janvier 2011 [d’application : immédiate – le calendrier et le contenu de la statistique annuelle des établissements de santé (SAE) au titre de l’année 2010]. Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Instruction DGOS/MSIOS n° 2010-396 du 29 novembre 2010 relative aux modalités de marquage des prescriptions hospitalières exécutées en ville avec les codes à barres BO 11-01 du 15 janvier 2011 [application : immédiate – caractéristiques des codes à barres et modalités d’utilisation pour la double identification des prescriptions hospitalières exécutées en ville – précisions destinées à la mise en œuvre du marquage avec les codes à barres des prescriptions hospitalières exécutées en ville sur support papier, en complément des informations fournies par les textes réglementaires mentionnés en référence – application à l’ensemble des établissements de santé, quelle que soit leur nature : établissement public de santé, établissement de santé privé, établissement de santé privé d’intérêt collectif]. ••• Droits des patients Décret n° 2011-186 du 16 février 2011 relatif à la procédure d'indemnisation par l'État des victimes de préjudices imputables à une vaccination obligatoire – JO du 18 février 2011. Décret n° 2011-68 du 18 janvier 2011 relatif à l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes ou d'infections nosocomiales survenus dans le cadre de mesures sanitaires d'urgence – JO du 20 janvier 2011 [modification de la procédure d'instruction des demandes par l’ONIAM – procédure applicable aux demandes d'indemnisation en cours ainsi qu'à celles introduites postérieurement au présent décret – décret harmonisant la procédure d'indemnisation des mesures sanitaires graves avec les autres procédures dont est chargé l'ONIAM (contaminations par le VIH ou l'hépatite C causées par transfusion sanguine ou injection de médicaments dérivés du sang) – modification des modalités de la réception des demandes d'indemnisation, de la conduite des expertises, de la présentation de l'offre d'indemnisation par l'office et de son acceptation par le demandeur]. Décret n° 2011-76 du 19 janvier 2011 relatif au caractère de gravité des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales prévu à l'article L. 1142-1 du Code de la santé publique – JO du 21 janvier 2011 [personnes concernées : personnes s'estimant victimes de préjudices résultant AM ou AI souhaitant obtenir une indemnisation à l'amiable – modification des conditions d'appréciation de la gravité de l'accident, de l'affection ou de l'infection ouvrant l'accès aux CRCI en vue d'obtenir une indemnisation par l’ONIAM – application immédiate]. Circulaire du 2 mars 2011 relative à la mise en œuvre de la loi n° 2010-1192 du 11 octobre 2010 interdisant la dissimulation du visage dans l'espace public – JO du 3 mars 2011 [espace public – voie publique – lieu ouvert au public – service public – personne humaine – visage – dissimulation – 57 Panorama des derniers mois interdiction – voile intégral – contrainte – abus de pouvoir – abus d’autorité – sanction pénale – amende – autorité compétente]. ••• ••• Circulaire DGOS/RH4 n° 2010-400 du 26 novembre 2010 relative au financement des études promotionnelles d’infirmier des agents relevant de la fonction publique hospitalière – BO 11-01 du 15 janvier 2011. Hygiène – Sécurité – Risques infectieux Décision du 16 novembre 2010 fixant le modèle de déclaration des incidents et effets indésirables susceptibles d'être dus aux éléments et produits d'origine humaine mentionnés à l'article L. 1211-1 utilisés à des fins thérapeutiques ainsi qu'aux produits thérapeutiques annexes en contact avec ces éléments et produits – JO du 2 décembre 2010 [abrogation de la décision du 16 janvier 2004 portant l’ancien modèle]. Arrêté du 23 décembre 2010 pris en application des articles R. 1211-14, R. 1211-15, R. 1211-16, R. 1211-21 et R. 1211-22 du Code de la santé publique – JO du 26 décembre 2010 [modalités de contrôle des maladies infectieuses transmissibles qui, en application du deuxième alinéa de l'article R. 1211-14, doivent donner lieu à l'exécution d'analyses de biologie médicale sont : l'infection par les virus de l'immunodéficience humaine VIH 1 et VIH 2 ; l'infection à virus HTLV I ; l'infection par le virus de l'hépatite B ; l'infection par le virus de l'hépatite C]. Arrêté du 23 décembre 2010 relatif aux protocoles prévus à l'article R. 1211-21 du Code de la santé publique pour la mise en œuvre de la dérogation permettant l'utilisation d'organes ou de cellules de donneurs porteurs de marqueurs du virus de l'hépatite B et du virus de l'hépatite C – JO du 26 décembre 2010 [annexes 1 et 2 détail des protocoles]. Décision du 20 octobre 2010 fixant la liste et les caractéristiques des produits sanguins labiles – JO du 28 novembre 2010. Personnels des établissements de santé, sociaux et médico-sociaux, ESPIC (dispositions statutaires, carrière, dispositions du Code du travail…). ••• Politique de santé publique Arrêté du 24 décembre 2010 fixant la liste des établissements de santé volontaires à l'expérimentation de la facturation individuelle des consultations et séjours aux caisses d'assurance maladie – JO du 13 janvier 2011. ••• Protection des personnes majeures Circulaire DREES/DGCS/DMSI/2A no 2010-345 du 12 novembre 2010 relative à la protection juridique des majeurs – BO 11-01 du 15 janvier 2011 [application : immédiate – règles d’enregistrement des services créés dans le cadre de la loi no 2007-307 du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs et de leurs activités dans le répertoire FINESS et modifications apportées aux nomenclatures de catégories d’établissements, disciplines, types d’activité, clientèles. annexes : annexe I. – fiche technique. annexe II. – modèle d’arrêté d’autorisation d’un service mandataire judiciaire à la protection des majeurs. annexe III. – modèle d’arrêté d’autorisation d’un service délégué aux prestations familiales]. ••• Qualité Arrêté du 28 décembre 2010 fixant les conditions dans lesquelles l'établissement de santé met à la disposition du public les résultats publiés chaque année des indicateurs de qualité et de sécurité des soins – JO du janvier 2011 [annexe – liste indicateurs de qualité et de sécurité des soins, listes obligatoires pour les établissements de santé concernés par les indicateurs]. Dispositions relatives au personnel de direction Arrêté du 22 décembre 2010 modifiant l'arrêté du 4 juillet 2003 fixant les modalités du cycle de formation des directeurs des soins stagiaires de la fonction publique hospitalière – JO du 5 janvier 2011. Dispositions relatives aux personnels paramédicaux, auxiliaires médicaux Décret n° 2011-139 du 1er février 2011 relatif aux professions de prothésiste et d'orthésiste pour l'appareillage des personnes handicapées – JO du 3 janvier 2011. Décret n° 2011-46 du 11 janvier 2011 portant attribution d'une prime spéciale à certains personnels infirmiers de la fonction publique hospitalière – JO du 13 janvier 2011. Dispositions communes Décret n° 2011-67 du 18 janvier 2011 relatif au régime particulier de certaines positions des fonctionnaires hospitaliers et à certaines modalités de mise à disposition – JO du 20 janvier 2011. 58 ••• Risques Décision du 24 décembre 2010 fixant la forme, le contenu et les modalités de transmission de la fiche de déclaration d'incident grave – JO du 1er février 2011. ••• Sécurité sociale Décision du 17 décembre 2010 fixant le contrat type mentionné au I de l'article 45 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 – JO du 2 février 2011 [contrat permettant aux EPS présentant un fort taux d'évolution des dépenses de transports remboursées en ville (1) consécutifs aux prescriptions hospitalières de s'engager dans une démarche individuelle afin de réduire le taux d'évolution des dépenses de transport de l'établissement et d'améliorer leurs pratiques de prescription de transport dans le respect du référentiel de prescription médicale des transports (2), conformément aux objectifs fixés à l'article 45 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 201 – annexe modèle de contrat type national]. Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011 Une équipe de Juristes spécialisés… L’expertise sur l’ensemble des questions de droit hospitalier et de la santé pour les adhérents du CNEH La formation continue pour les professionnels de santé au CNEH ou sur site La synthèse de la législation, de la jurisprudence et de la doctrine répondant à vos demandes Le service téléphonique de renseignements juridiques service gratuit exclusivement réservé aux adhérents du CNEH 3, rue Danton • 92240 Malakoff Revue trimestrielle, 35 € Centre de droit JuriSanté