FEDERATION FRANCAISE DE RUGBY COMITE ILE DE FRANCE

FEDERATION FRANCAISE DE RUGBY
COMITE ILE DE FRANCE
COMITE DEPARTEMENTAL DE SEINE ET MARNE
Siège social : Maison Départementale des Sports
12 bis rue du Président Despastys
77000 MELUN
SECRETARIAT GENERAL
INSCRIPTION FORMATION PREMIER CYCLE 2005/2006
CLUB :
NOM :
......................................................................................................
CODE :
......................................................................................................
NOM :
......................................................................................................
PRENOM :
......................................................................................................
NE(E) LE :
......................................................................................................
ADRESSE :
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
N° TELEPHONE
N° FAX
Domicile :
......................................................................................................
Bureau :
......................................................................................................
Portable :
......................................................................................................
Domicile :
......................................................................................................
Bureau :
......................................................................................................
ADRESSE EMAIL :
......................................................................................................
......................................................................................................
N° LICENCE EDUCATEUR :
......................................................................................................
OBLIGATOIRE
CATEGORIE ENTRAINEE :
......................................................................................................
LIEU ENTRAINEMENT :
......................................................................................................
Indiquer l’adresse complète
......................................................................................................
HORAIRES ENTRAINEMENT : ......................................................................................................