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ATLANTIQUE ASSISTANCE DIASPORA
BULLETIN INDIVIDUEL D’ADHESION AYANT VALEUR DE CONTRAT
BULLETIN D’ADHESION N°
Cet encadré a pour objet d’attirer l’attention du souscripteur sur certaines dispositions essentielles
du contrat. Il est important que le souscripteur lise intégralement le contrat et pose toutes les
questions à son conseiller au niveau de la BACI.
CONTRAT D’ASSURANCE VIE INDIVIDUEL
1- Le contrat garantit :
- Des prestations funéraires
En cas de décès d’un assuré, rapatriement du corps et prise en charge des prestations
funéraires.
- Des frais funéraires
Versement d’une indemnité frais funéraires aux bénéficiaires désignés.
2- Les prestations funéraires sont exécutées dans un délai maximum de TRENTE (30) jours après la
remise de la totalité des pièces justificatives.
3- Les participations aux bénéfices techniques et financiers ne sont pas attribuées dans le cadre de ce
contrat.
4- Le contrat ne comporte pas de valeur de rachat.
ATLANTIQUE ASSISTANCE DIASPORA
CADRE RESERVE A L’INTERMEDIAIRE D’ASSURANCE
Numéro de compte de l’adhérent |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° de convention ATLANTIQUE ASSURANCE VIE |__|__|__|__|__|__| Code agence|__|__|__|__|__|
I. ADHERENT
Nom______________________________ _____________Prénoms_____________________________________________
Mme 
Mlle 
Date de Naissance |__|__|__|__|__|__|__|__| Lieu de Naissance __________________________________________________________________
M. 
Situation matrimoniale
Célibataire 
Marié(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Concubin(e)
Pays de résidence: __________________________________________________ Nationalité:______________________________
Code postal :________ Adresse : ____________________________________
Tel.: _____________________
Cellulaire: ______________________________
II CAPITAUX SOUSCRITS
1.OPTIONS CHOISIES
Je désire souscrire au contrat Atlantique Assistance Diaspora.
Type d’abonnement:
Abonnement Individuel 
Formule choisie
Formule 1 
:
Abonnement Famille 
Formule 2 
Formule 3 
GARANTIE OPTIONNELLE: ASCENDANTS VIVANT EN COTE D’IVOIRE (concer ne Pères et mèr es de l’adhér ent et ceux de son conjoint)
ASCENDANTS DE L’ADHERENT
ASCENDANTS DU CONJOINT
Nom et prénoms
Date de naissance
Nom et prénoms
Date de naissance
Mme 
Mlle 
M. 
2. FICHE D’IDENTIFICATION FAMILIALE
CONJOINT Nom ________________________________ Prénoms _________________________________________________
Date de Naissance |__|__|__|__|__|__|__|__| Lieu de Naissance _______________________________________________________________
Tel.: _____________________Cellulaire ______________________
ENFANTS ( 3 enfants)
ENFANTS SUPPLEMENTAIRES
Nom et prénoms
3. BENEFICAIRES :
(Forfait d’aide à la famille)
Bénéficiaires
TIERS ACCOMPAGNATEUR
En cas de décès d’un assuré:

Nom et prénoms
Date de naissance
Nom et prénoms
Date de naissance
- En cas de décès d’un assuré autre que l’adhérent : L’adhérent lui-même
- En cas de décès de l’adhérent : Le (s) bénéficiaire (s) désigné (s) ci-dessous
En qualité de
Mon conjoint
Taux de
répartition

Pays de résidence
Adresse
Téléphone
Autres, préciser svp
En qualité de
Pays de résidence
Adresse
Téléphone
A défaut
A défaut
III PRIME
Le contrat est d’une durée d’UN (1) AN renouvelable par tacite reconduction
au 31 décembre de chaque année.
Montant de la prime :
Périodicité de la prime : Annuelle
A quelle date voulez-vous payer votre prime? |___|___||___|___||___|___|
Par conséquent, la date d’effet de votre contrat est fixée au |___|___||___|___|
EN FCFA
EN EUROS
Prime de base
|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|
Prime Enfant
supplémentaire
|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|
Prime ascendant
NB: La prise d’effet des garanties est subordonnée à l’encaissement effectif
Prime totale
de la prime d’assurance.
« Je déclare avoir pris connaissance du contenu des garanties indiquées dans les conditions particulières et générales du contrat Atlantique Assistance Diaspora qui correspondent en tout point à mes besoins exprimés.
Je certifie l’exactitude et la sincérité des informations fournies sur le présent bulletin d’adhésion.
J’autorise dès à présent la BACI à prélever à chaque échéance, le montant de la prime ci-dessus calculée ».
Fait à _______________________________, le ________/________/______________
Signature de l’adhérent
(Précédée de la mention « Lu et approuvé, certifié
sincère et exact» apposée à la main)
Signature du Conseiller BACI
Signature de ATLANTIQUE ASSURANCE VIE
I – OBJET DU CONTRAT
Le contrat ATLANTIQUE ASSISTANCE DIASPORA a pour objet, en cas
de décès avant le terme du contrat, de l’assuré ou d'un membre de sa famille couvert, la prise en charge des prestations d'assistance et d'assurance vie ci-après et selon la formule souscrite:
- rapatriement du corps depuis le pays de résidence en Europe jusqu’en
Côte d’Ivoire; les formalités administratives, la préparation et le transfert du corps de l’assuré et un billet d'avion A/R pour un accompagnateur membre de la famille ou autre désigné
- le transport de l'aéroport du pays d'origine jusqu'au lieu (funérarium) de
conservation ;
- la conservation et le traitement du corps ;
- le cercueil;
- la salle ou l'espace pour la levée de corps ;
- le corbillard ;
- le transfert du corps au lieu de l'inhumation;
- le paiement d'un forfait en numéraire pour assister la famille.
- En cas de résiliation
- En cas de clôture du compte Diaspora de l’assuré principal.
Pour le conjoint
- A la date de son soixante quinzième (75ème) anniversaire seulement
pour les prestations en numéraire.
Pour les enfants
- Au terme de leur vingt cinquième (25ème) anniversaire
Pour les ascendants vivant au pays d’origine
- A la date de leur soixante quinzième (75ème) anniversaire.
III – DUREE - RENOUVELLEMENT
La durée du contrat est d’UN (1) an renouvelable par tacite reconduction au
31 décembre de chaque année.
Pour les nouvelles souscriptions, les proportions de primes à payer en
fonction de la date d’adhésion seront les suivantes:

Souscriptions du 01 janvier au 31 mars
: 100%

Souscriptions du 01 avril au 30 juin
: 75%

Souscriptions du 01 juillet au 30 septembre : 50%

Souscriptions du 01 octobre au 31 décembre : 25%
Le contrat garantit en option, la couverture des ascendants (Père et mère)
IV – EXCLUSIONS
de l’adhérent et ceux de son conjoint vivant au pays d'origine.
II – GARANTIES
Tous les risques de décès sont garantis, sauf les exclusions énoncées ciaprès :
En cas de décès, les garanties et leurs montants figurent dans le tableau - le suicide conscient et volontaire de l’adhérent avant deux (2) années
suivant en fonction de la qualité de l’assuré décédé:
d’assurances ;
- décès du fait volontaire des Bénéficiaires d’assurance (Code CIMA : arPlafonds (€)
Prestations
FORMULE 1 FORMULE 2 FORMULE 3 ticle 78 alinéa 1er), sauf pour les prestations liées à l’assistance rapatriement, transport et accompagnement du corps ;
Transport du corps ou des cendres du lieu du décès
jusqu’à l’aéroport international le plus proche, en
6 000 €
6 000 €
6 000 € - la participation de l’adhérent à une émeute, une rixe ou un acte criminel ;
Côte d’Ivoire. (*)
- l’état de guerre. Sauf dans les conditions déterminées par la législation ;
Mise à disposition du billet d'avion A/R
- la pratique de sports dangereux et de sauts en parachutes non justifiés.
Transport du corps de l’aéroport jusqu’au lieu de
conservation, en Côte d’Ivoire.
La conservation et le traitement du corps
Le cercueil
La salle ou l’espace pour la levée du corps
Le corbillard: Le transfert du corps au lieu de
l’inhumation
FORFAIT AIDE A LA FAMILLE
En cas de décès de l’adhérent assuré
En cas de décès du conjoint
En cas de décès d’un enfant
‘Option’ Parents vivant dans le pays d’origine :
77 €
123 €
77 €
123 €
382 €
123 €
77 €
123 €
382 €
123 €
V – RENONCIATION– RESILIATION
L’adhérent peut renoncer au contrat dans le délai de 30 jours suivant le
paiement de la première cotisation par lettre recommandée avec avis de
réception ou tout autre moyen faisant foi de la réception (Code CIMA :
382 €
382 € article 65 alinéa 1er) . II lui est alors restitué la cotisation versée, déduction
faite des frais et accessoires dans le délai de trente (30) jours à compter
500 €
800 €
1 000 €
de la réception du courrier par la BACI (Code CIMA : article 65 alinéa 2).
500 €
800 €
1 000 €
306 €
306 €
306 € Passé le délai de renonciation visé ci dessus, il est fait application des
800 €
800 €
800 € dispositions se rapportant à la résiliation.
(*) - Frais de toilette rituelle ou de préparation religieuse plafonnés à L'adhérent peut en toute liberté mettre fin au contrat en contrepartie de
l'annulation de tous les engagements de ATLANTIQUE ASSURANCE
150 euros
- Frais d’embaumement rendus obligatoires par la réglementation VIE.
L’adhérent reste couvert jusqu’au 31 décembre de l’année en cours et la
plafonnés à 700 euros.
résiliation prendra effet le 1er janvier de l’année suivante.
NB : - Au-delà des plafonds sus précisés et quel que soit le nombre de VI – REGLEMENT DES SINISTRES
prestations mises en œuvre, les coûts seront à la charge exclusive de
Pour que les garanties soient exécutées, la famille ou toute personne intéla famille du défunt
- Au-delà de 75 ans, les prestations offertes seront celles de la ressée au contrat devra appeler par téléphone MAI PARIS et réunir les
documents ci-après :
formule 1 sans le forfait d’aide à la famille.
- Une copie de la pièce d'identité de l’assuré décédé ou toute pièce faisant
La garantie prend effet CENT QUATRE VINGT (180) Jours après le paiefoi
ment de la première cotisation.
- Un certificat de décès
Toutefois, le délai de carence de CENT QUATRE VINGT (180) Jours n'est - Un certificat de genre de mort
pas applicable en cas de décès des suites d'un accident, pour lequel la - Un Procès-Verbal de police ou de gendarmerie constatant l'accident en
garantie est immédiate.
cas de décès accidentel
- l’original du contrat s’il s’agit du décès de l’assuré principal ou une copie
Le contrat cesse :
du contrat s’il s’agit du décès d’un assuré autre que l’assuré principal.
Pour tous les assurés
- En cas de non-paiement de prime
Toutes les prestations sont exécutées dans un délai maximum de 30
- Au décès de l’assuré principal
jours.
- A la date de son soixante quinzième (75ème) anniversaire seulement
Accident : Toute atteinte corporelle provenant de l’action soudaine d’une
pour les prestations en numéraire.
cause extérieure à l’assuré, non intentionnelle de sa part.
MEF/DGTCP/DA/N°1464 du 20-11-2012
123 €
VII – VOTRE PRIME D’ASSURANCE
VIII – PIECES A FOURNIR
La prime est déterminée à la souscription en fonction de l’âge de l’Assuré
principal, de la formule choisie et du type d’abonnement.
- Une copie de la pièce d'identité de l’assuré décédé ou toute pièce
faisant foi ;
- Un certificat de décès ;
- Un certificat de genre de mort ;
- Un Procès-Verbal de police ou de gendarmerie constatant l'accident
en cas de décès accidentel ;
- Une pièce d'identité du représentant désigné par la famille pour
recevoir le remboursement;
- Une copie du contrat s’il s’agit du décès d’un assuré autre que
l’assuré principal ;
- L’original du contrat s’il s’agit du décès de l’assuré principal.
Les primes sont payables annuellement.
Elles sont payables par prélèvement bancaire sur le compte du client.
Ci-dessous les montants des primes:
ABONNEMENT FAMILLE
FORMULE 1:
Primes Annuelles
61 à 75 ans
- de 60 ans
Euros
Euros
122
424
ABONNEMENT FAMILLE
Primes Annuelles
FORMULE 2:
- de 60 ans
61 à 75 ans
Euros
FORMULE 1/2 ET 3:
Euros
153
Primes Annuelles
76 ans et plus
Euros
323
688
F. CFA
212 140
Primes Annuelles
- de 60 ans
61 à 75 ans
FORMULE 3:
Euros
Euros
157
736
ABONNEMENT INDIVIDUEL
FORMULE 1/2 ET 3:
Primes Annuelles
76 ans et plus
Euros
209
F. CFA
136 819
Tarif enfant supplémentaire:
Primes Annuelles
FORMULE 1:
Euros
F. CFA
21
13 775
Primes Annuelles
FORMULE 2 et 3:
Euros
F. CFA
23
15 087
Option: Ascendants vivant en Côte d'Ivoire :
Prestations
Indemnité Frais Funéraires par parent
Prime annuelle par parent
Euros
41
IX – PRESCRIPTION
Comme le stipule l’article 28 du CODE CIMA, toute action dérivant de la présente Convention est prescrite par DEUX (2) ANS.
La prescription est portée à CINQ (5) ANS lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du souscripteur.
Points de contact
En cas de sinistre : Centre d’appel MAI Paris
En Europe: (Contacts de MAI PARIS)
En Côte d’Ivoire : (+225) 20 31 21 41
En cas de réclamation :
Par courrier à l’attention de ATLANTIQUE ASSURANCE VIE
Par téléphone : (+225) 20 31 21 41
Par email : [email protected]