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Visas Injad CONDITIONS PARTICULIERES Wafa IMA Assistance, SA au capital de 50 000 000 DH, Casablanca Business Center – lot n°2 lotissement Mandarouna, Sidi Maarouf CASABLANCA Entreprise régie par la loi n°17-99 portant Code des Assurances – R.C: CASA N°119935 Le présent contrat, objet de la décision du Ministre chargé des Finances N° 25201201638 D en date du 14 mai 2012, est composé des présentes conditions particulières et des conditions générales ci-jointes. N° de contrat :………………………. Souscripteur : Nom et prénom / Raison sociale : Intermédiaire d’assurance : Attijariwafa Bank 2, Boulevard Moulay Youssef, 20 000 Casablanca Agrément n° K992535072005780 du 6 juin 2005 Adresse / Siège social : Assuré Nom et prénom ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Date de naissance Adresse et code postal Numéro de téléphone GSM : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Ville : …………..………………………………………………………………. Pays : …….……………………………..………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. Fixe : …..………………………………………………………………………………….. Employeur : Option véhicule assuré OUI NON Marque ………………………………………………………… Modèle ……………………………………………………………… N° Immatriculation ………………………………………………………… Energie ……………………………………………………………… Date de mise en circulation ………………………………………………………… Remorque ……………………………………………………………… Territorialité des garanties (cocher la case de votre choix) Espace Schengen : Monde entier (hors Arabie Saoudite en période de pèlerinage) : Durée du contrat (cocher la case de votre choix) 6 mois Autres à préciser : ……………………………… ans 12 mois Prime de l’assuré : …………………………………………….DH Prime option véhicule : …………………………………….DH Prime Totale : …………………………………………………..DH Autres contrats d’assurance / d’assistance maladie couvrant les mêmes risques Compagnie d’assurance Contrat n° Les circonstances susceptibles d’aggraver les risques sont : ………………………………………………………………………………………………................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Date d’expiration : Date d’effet : Le souscripteur certifie l’exactitude et la sincérité des déclarations ci-dessus et s’engage à régler la prime. Le souscripteur déclare que l’assuré accepte la clause d’arbitrage prévue au paragraphe 10-"Arbitrage" du chapitre IV- « CADRE JURIDIQUE DU CONTRAT D’ASSISTANCE » des conditions générales. Fait à : ………............................................... le :................................................ Durée du contrat: ……. Signature du Souscripteur Précédée par la mention « Lu et Approuvé » Signature Wafa IMA Assistance