ordre de virement permanent

ORDRE DE VIREMENT PERMANENT
Donneur d’Ordre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Votre nom :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Votre prénom: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Ville_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Code postal_ _ _ _ _ _ _ _ _
Banque du donneur d’ordre : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de la Banque_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ville_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Code postal_ _ _ _ _ _ _
Messieurs,
Je vous prie de bien vouloir virer par le débit de mon compte à votre agence:
Banque
Code Banque
Code guichet
Numéro de compte
Clé RIB
Et ce jusqu’à révocation expresse de ma part, la somme de : _ _ _ _ _ _ _ _ _ €
18€
26€
36€
52€
72€
101€
156€
260€
Autres
Somme en toutes lettres: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Périodicité: Mensuel
Ou par ma carte bancaire:
Tous les _ _ _ _ _ du mois, et ce jusqu’à nouvel avis de ma part
En une seule fois
N° de Carte
Expire fin
Cryptogramme
(inscrire les 3 derniers chiffres au dos de votre carte)
Banque
Code Banque
Code guichet
Numéro de compte
Clé RIB
BNP
30004
02478
000108 378 82
13
Vous remerciant par avance, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes sincères salutations.
Date: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Merci de bien vouloir joindre un RIB à ce formulaire et à adresser l’ensemble à:
Astem, les amis de Tsidkat-Eliaou C/O Docteur Amsellem 39, Bvd Gorbella 06100 Nice
E-mail: [email protected] - Fax: 04 88 92 18 24 - Coût d'un appel local France
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Astem « <les amis de Tsidkat-Eliaou » C/O Docteur Amsellem 39, Bvd Gorbella 06100 Nice Tel.04 88 92 18 17