Ordre de virement

Ordre de virement
Identité du titulaire :
Je soussigné(e)
Mme
Melle
M.
Nom : ______________________________________________________________
Prénom : ___________________________________________________________
Nom de jeune fille : ___________________________________________________
Désire effectuer un versement de ______________€
Du compte suivant :
Code Banque
Code Guichet
Numéro de Compte
Clé RIB
Au compte :
Crédit Agricole de Franche Comté - Maîche
Code banque : 12506
Code guichet : 20003
N° de compte : 53371226010
Clé RIB : 62
International Bank Account Number (IBAN) : FR76 1250 6200 0353 3712 2601 062
Fait à _____________________ le ___ /___ / ___
Signature du titulaire
Ceci n’est pas un ordre de prélèvement.
Veuillez adresser l’original de ce modèle d’ordre de virement à votre banque.
Merci de nous en communiquer une copie par courrier ou par fax.
« LA SEMEUSE » - Côté Vins et Saveurs - 23, 25 rue des Combes - 25120 Maîche - France
Tél. : +33 (0)3 81 64 37 37 - Fax : +33 (0)3 81 64 37 36 - Email : [email protected]