Nom de la banque du débiteur : Adresse : Code postal ville : Nom

FORMULAIRE D’AUTORISATION DE PRELEVEMENT BANCAIRE
OU DE CHANGEMENT DE COORDONNEES BANCAIRES
Joindre un Relevé d’identité bancaire (RIB IBAN)
Remettre l’intégralité de ce document au secrétariat de scolarité.
Nom de la banque
du débiteur
:
Adresse
:
Code postal ville
:
Nom :
N° Étudiant :
Prénom :
UFR :
Date :
1er Paiement
échéance 2
échéance 3
Merci d’agrafer votre RIB
555338
UNIVERSITÉ DE POITIERS

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