Demande d`autorisation musique attente téléphonique

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DEMANDE D'AUTORISATION
ATTENTE TELEPHONIQUE EN MUSIQUE
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Art. 32 – Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés
Il est obligatoire de répondre à
l'ensemble des demandes d'information figurant au présent
formulaire.
Responsable du traitement : Sacem.
Principales finalités du traitement : Perception
des redevances de droits d'auteur. Facturation.
Comptabilisation. Recouvrement.
Existence d'un droit d'accès, d'interrogation, de
rectification et d'opposition susceptible d'être
exercé auprès de la Sacem
Département des autorisations de diffusion
publique
225 avenue Charles de Gaulle
92528 NEUILLY SUR SEINE CEDEX
Nom et prénom du responsable : ________________________________________________________________________________________________
Qualité du responsable : _______________________________________________________________________________________________________
(Propriétaire du fonds de commerce, gérant de SARL, etc.)
Raison sociale de l'entreprise : __________________________________________________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________________
Code postal : __________
Commune : _________________________________________________________________________________
Tél. : ____________________
Tél. portable : ____________________
Courriel : _____________________________________________
Site Internet : ______________________________________________________
N° SIRET : ______ ______ ______ __________
S'il s'agit d'une société, préciser sa forme juridique : (SA, SARL...) _______________________________________________________________________
sa dénomination : __________________________________________________________________________________
son siège social : ___________________________________________________________________________________
Tiers payeur : ________________________________________________________________________________________________________________
(Le tiers payeur est la personne que vous pouvez désigner pour recevoir les notes de débit et acquitter les redevances d'auteur en votre nom (cabinet comptable...)
1. DATE DU DEBUT DES DIFFUSIONS
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2. CARACTERISTIQUES DE L'EXPLOITATION
•
Genre (commerce, banque, industrie) : _________________________________________________________________________________
•
Succursales (ou sites) multiples :
‰ NON
‰ OUI
Ö Nombre __________
Pour chaque succursale (ou site), préciser sa localisation ainsi que le nombre total de lignes extérieures et d'accès au réseau téléphonique
(entrantes et sortantes).
Adresse
Nbre de lignes extérieures
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Si vous faites appel à une société spécialisée dans la fourniture de programmes musicaux, indiquer ses coordonnées : ____________________
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Le responsable soussigné déclare exacts les renseignements ci-dessus mentionnés et sollicite de la SACEM l'autorisation préalable prévue par les
dispositions législatives nationales relatives à la protection du droit d'auteur.
Fait à _______________________
le ____________________________
Signature
Société des Auteurs, Compositeurs et Editeurs de Musique
Société civile à capital variable - 775 675 739 - RCS Nanterre
225 avenue Charles de Gaulle - 92528 NEUILLY SUR SEINE CEDEX
www.sacem.fr
10 - 09/2007