F Depa FORMUL C art de sa LAIRE D ours co aint jean `INSCRIP

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FORMUL
LAIRED‘INSCRIP
PTION
Courscollectifs
Depa
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ADRES
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TEL PO
ORTABLE…
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MAIL………
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Problèm
mes médica
aux à signale
er (allergie, etc)………
………………
………………
…………
Personn
ne à préven
nir en cas d ‘accident…
………………
………………
………………
…………
NIVE
EAU
☐ DEBU
UTANT (0 A 3 COURS)
☐ MOYEN
N (4 A 10 COURS) ☐ PERFECTIONN
NE +
FORM
MULEDEV
VOTRECHO
OIX:2Hdo
ont1H30
☐Cou
ursinitiatio
on(1X2H)40€☐stage2JJOURS80€(2X2H)
☐Stagge3jours(3X2H)100€ ☐Stagge5jours((5X2H)1
150€ ☐ stagge week end (2X2H) 70€
La da
ate de stag
ge
☐ après midi
Du……
…./………..//……………
….AU ……
……./……..//…….. ☐matin
m
Lieu dee résidence pendant votre s éjour :………………
…………… ………..
AUTO
ORISATION P
PARENTALE (Pour les min
neurs)
Je soussiigné(e) ............................................. , parrent ou représentant légal, autorise
a
mon ((mes) enfant(s
s) à suivre
les activittés décrites su
ur ce bulletin. Je
J certifie qu’iil(s) est (sont) médicalemen
nt apte(s) à la pratique sportive et sait
(savent) nager. En co
onséquence, je dégage l’é
école de surff GOLD COA
AST de toute responsabilitté en cas
nt lui (leur) surrvenant, ou provoqué par su
uite de son (le
eur) éventuelle
e inaptitude phhysique ou mé
édicale ou
d’acciden
non respe
ect des consig
gnes du monitteur. J’autoris e l’école de surf GOLD CO
OAST à diffuseer et utiliser de
es images
et photoss de mon (me
es) enfant(s) sur
s le site ww
ww.ecoledesurffhendaye.com
m Je déclare aavoir pris connaissance
des « CO
ONDITIONS GENERALES DE
D VENTE (C
CGV)».
DECHAR
RGE (Pour les
s majeurs)
Je certifie
e que je suis médicalement
m
apte à la pra
atique sportive
e et que je sais
s nager. En coonséquence, je dégage
l’école de
e surf Hendaia
a de toute res
sponsabilité e
en cas d’accident me survenant, ou provvoqué par suitte de mon
éventuelle
e inaptitude physique
p
ou médicale
m
ou n
non respect des
d consignes
s du moniteurr. Je déclare avoir pris
connaissa
ance des « CO
ONDITIONS GENERALES
G
DE VENTE (C
CGV)».
Fait à …
………….L
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…………./ …………..// signaturre
Formu
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