MONTRÉAL MUSTANG est ouvert à tous les propriétaires de Ford

Transcription

MONTRÉAL MUSTANG est ouvert à tous les propriétaires de Ford
MONTRÉAL MUSTANG est ouvert à tous les propriétaires de Ford / Mercury.
MONTREAL MUSTANG is open to all Ford / Mercury owners.
Date : _____/_____/ 20____
Nom / Name :____________________________________ Profession :_________________
Adresse / Address :____________________________________________Province :_______
Ville / City :__________________________ Code postal / Postal code :________-________
Tél. Maison / Home :( ____ )_____ -_______________ Tél.Cell :( ____ )_____-_________
Courriel / E-mail ___________________________________________
Langue utilisée au téléphone / Language used by phone :
Français
English
Site Web; nom d'utilisateur : / Web site; user name : ________________________________
Marque :
Modèle :
Année :
Couleur :
Make :_______________ Model :___________________ Year :______________ Color ext. : ______________________
Carrosserie /Body style: Décapotable :
LX:
GT:
Cobra:
Hatchback:
Shelby:
Coupe/Hardtop:
Fastback:
Autre/Other : ________________________
Moteur / Engine: ________Cyl.
______Litres
Transmission :____________
Désirez-vous une photo de votre voiture sur la carte de membre? Do you want a picture of your car on the
membership card?: Oui/Yes:
SVP joindre une photo numérique par courriel à: / Please enclose a
numerical picture by email at: [email protected]
Non/No:
Même photo que l'année dernière/Same picture as last year:
Frais pour une année / One year fee : 40.00 $
Nouveau membre / New member :
Frais pour deux années / Two year fee : 70.00 $
Ancien membre / Former member :
Si Ancien membre, numéro de carte : / If Former member, card number : ____________
À L’USAGE DE L’ADMINISTRATION
Paiement: Argent
Chèque / Mandat
Date dépôt : ____________________ indiquer # de membre : _______________
Pour carte de membre seulement ; veuillez faire votre chèque au nom du club et le poster avec ce
formulaire à :
Montréal Mustang
104 , Rose-Morin,
St-Colomban, QC,
J5K 1W6
Courriel/E-mail : [email protected]
Site web du Club: www.montrealmustang.org
Tél.: 514-333-9674 / 1-877-336-8782