Un rayon de lumiere dans la vie d`un enfant

LUCIA
Un rayon de lumiere
` dans la vie d’un enfant
NT
FIDE
CON
IEL
Formulaire de demande d’aide
Les champs du pdf interactif sont à remplir par l’accompagnateur social
et à cosigner par le demandeur d’aide. Remplir de façon claire et complète
1. Le demandeur d’aide et sa famille (parents/tuteur).
Nom Prénom
Rue et numéro
Code postal
Localité
Date de naissance
Sexe: H
F
Nationalité
Etat civil
Marié(e)
Isolé(e)
Cohabitant(e)
Etudes de la mère/partenaire
Etudes du père/partenaire
Profession de la mère/partenaire
Profession du père/partenaire
Enfants: nom et prénom
Sexe
Date de naissance
H
F
H
F
H
F
H
F
H
F
H
F
2. L’organisation qui assure l’accompagnement
Nom
Rue
Code postal et localité
Veuillez ajouter un dépliant ou une note explicative de votre organisation lors de la 1ère demande.
Responsable du dossier
E-mail
Tel Fax
Association
sans but lucratif
sous le Haut Patronage
de S.M. la Reine Paola
Un rayon de lumiere
` dans la vie d’un enfant
LUCIA
3. Les besoins
Quelles sont les difficultés des parents? (cochez la rubrique concernée et précisez éventuellement)
Emploi
Dettes
Santé
Logement
Relationnel
Gestion budgétaire
Médiation de dettes
Jeunesse difficile
Education
Règlement collectif de dettes
Quelles sont les besoins spécifiques des enfants.
Dans quelle mesure ces problèmes sont-ils temporaires?
Quelles sont les perspectives d’améliorations structurelles?
Quels services sociaux ont déjà été contactés (CPAS, Mutuelle, AAJ, bons alimentaires…):
Pourquoi l’aide fournie est-elle insuffisante?
Accompagnement et démarches sociales envisagées (délai éventuel).
Association
sans but lucratif
sous le Haut Patronage
de S.M. la Reine Paola
Un rayon de lumiere
` dans la vie d’un enfant
LUCIA
4. Demande d’aide et paiement.
Objet de l’aide demandée à LUCIA?
€ Durée:
Montant (indiquez et remplissez): Par mois:
Don unique
Sur présentation de la facture
mois.
€
Sur quel compte LUCIA doit-elle verser l’aide? (Nous préférons les deux premières possibilités de paiement)
1-
Un compte au nom et à l’adresse de l’organisation dont dépend temporairement la famille.
Nom de l’organisation
Adresse
N° compte
Dans ce cas, une attestation sera demandée chaque année, qui confirme que le montant accordé
a intégralement été utilisé pour les besoins de la famille conformément au règlement sur l’exonération fiscale pour les dons.
2- Compte financier géré par le CPAS au nom du demandeur.
Nom du bénéficiaire
Adresse
N° compte
L’accompagnateur soussigné, responsable du dossier, s’engage à vérifier que les sommes versées soient bien utilisées, au
profit des enfants.
3-
Un compte à double signature (les parents/tuteur et l’accompagnateur).
Nom du bénéficiaire
Adresse
4-
N° compte
Eventuellement au compte du demandeur.
Nom du bénéficiaire
Adresse
Signature du demandeur (parents/tuteur)
Date:
N° compte
Signature de l’accompagnateur
Date:
Envoyer la demande remplie et signée accompagnée du formulaire la “Situation financière” à:
de préférence par e-mail dans la section provinciale (voir “Qui contacter” sur luciaweb.be)
par courrier à Rue de Namur 86 à 1000 Bruxelles
L’asbl LUCIA s’engage à respecter la déontologie et à limiter l’accès à sa banque de données à la seule information nécessaire à la
réalisation de ses objectifs et à la justification de l’usage de l’aide octroyée auprès de ses sponsors. Vous avez droit à l’accès, à la
correction ou à la destruction de ses données. LUCIA garantit l’anonymat d’un chacun. L’information dans ce formulaire est confidentielle. Si vous n’êtes pas la personne à qui cette information est destinée ou l’avez reçu par erreur, vous devez avertir immédiatement l’expéditeur et détruire le document ou l’email et ses annexes.
Association
sans but lucratif
sous le Haut Patronage
de S.M. la Reine Paola