Suppurations sur prothèses - Chirurgie

Transcription

SOMMAIRE
Insérer une prothèse en milieu potentiellement septique ? Quelle prothèse ?
A. Hanes & D. Fuks
Chirurgie conservatrice: quand ? Modalités de prise en charge ?
Ch Sabbagh
Les catastrophes pariétales rencontrées par le plasticien : conduite à tenir
R. Sinna
Quelques règles simples
P. Verhaeghe
FCC3 Suppurations sur prothèse de la paroi abdominale pour hernies et éventrations : conduite à tenir
INSERER UNE PROTHESE EN MILIEU POTENTIELLEMENT SEPTIQUE ?
QUELLE PROTHESE ?
A Hanes, D Fuks, P Verhaeghe, JM Régimbeau
(Amiens)
Les hernies ou éventration pariétales sont des pathologies très fréquentes qui nécessitent le plus souvent une
prise en charge chirurgicale. A l’heure actuelle, le traitement consensuel repose sur la mise en place d’une
prothèse, généralement synthétique, dont le but est de renforcer la paroi de manière stable et durable.
Certaines situations cliniques (notamment l’infection pariétale) contre-indiquent ce type de traitement, en
raison de complications infectieuses à l’origine de réinterventions voir de récidives plus ou moins précoces. Peu
de solutions sont alors envisageables pour palier ce risque. La pariétoplastie simple est la solution
classiquement proposée, mais le risque de récidive est très important. La mise en place de prothèse résorbable
à court terme (vicryl) peut être utilisée comme une solution d’attente, mais une réintervention sera nécessaire
pour renforcer la paroi, lorsque l’épisode infectieux sera résolu.
La pariétoplastie prothétique tend à devenir la méthode de référence pour toute éventration ou hernie
inguinale, quelle qu’en soit la taille. En effet, de nombreuses études analysant les techniques avec mise en
place de matériel prothétique ont montré, pour ces deux pathologies, une nette diminution du risque de
récidive. Pour les éventrations, ce risque passe selon les études de 37-50% à 15-10% [1,2]. Pour les hernies
inguinales, il passe de 10 % à moins de 2% (entre 0.5% et 3%) [3,4,5]. Par ailleurs, le confort postopératoire
dans ces traitements sans tension est largement amélioré avec une reprise précoce des activités.
Cependant, l’introduction d’un corps étranger dans la paroi abdominale expose aussi à des complications
propres, notamment infectieuses. Ainsi des abcès au contact, et des infections chroniques de prothèses
pariétales sont largement décrits dans les poses programmées de ces dernières [6,7]. Le traitement de ces
complications est dans plus de 80 % des cas l’ablation du matériel prothétique [8]. Leur pose reste donc contre
indiquée, pour la grande majorité des auteurs, en ce qui concerne la prise en charge des hernies et
éventrations étranglées. En effet la souffrance d’une anse digestive et la translocation bactérienne qu’elle
entraîne ou la résection digestive qui peut être nécessaire augmentent le risque de contamination. Le
traitement recommandé reste donc la pariétoraphie malgré le risque élevé de récidive. Autrement dit, la
présence d’une éventration ou une hernie compliquée contre-indique l’utilisation de prothèse non résorbable :
- éventration infectée : abcès pariétal, fistule chronique.
- éventration à potentiel septique élevé : éventration avec étranglement herniaire d’une ou plusieurs
anses digestives, cure d’éventration au cours d’une chirurgie nécessitant l’ouverture du tube digestif
(résection digestive, remise en continuité digestive, perforation gastro-intestinale, péritonite
digestive).
- récidive d’éventration avec problème de cicatrisation cutanée
- éventration nécessitant une adhésiolyse intestinale importante
Cependant, même si certaines séries récentes confirment le risque accru d’infection au cours de la mise en
place de prothèse en milieu septique, d’autres séries récentes rapportent des résultats intéressants [9,10]. Ces
dernières années ont vu apparaître de nouveaux biomatériaux indiqués dans le traitement des défects
pariétaux. A l’heure actuelle, plusieurs types de biomatériaux sont disponibles :
- biomatériaux synthétiques non résorbables. Pour être efficaces, ils doivent provoquer une faible réaction
inflammatoire et une forte réaction fibroblastique garante de leur intégration pariétale. Cette colonisation
fibroblastique est directement en rapport avec la porosité des treillis. On oppose sur ce plan les prothèses
macroporeuses (type I : ex. Marlex) à fort potentiel adhésiogène qui ont des interstices supérieurs à 75 µm,
taille requise pou la pénétration des macrophages, des fibroblastes et des fibres de collagène, et les prothèses
microporeuses (type II : ex. Gore-Tex) aux interstices inférieurs à 10 µm qui génèrent peu d’adhérence et ne
s’intègrent pas à la paroi. La taille des pores joue également un rôle important dans le risque infectieux. A
moins de 10 µm, elles permettent la colonisation bactérienne mais s’opposent au passage des macrophages et
des granulocytes. En cas d’infection déclarée, la tolérance est bonne pour les prothèses de type I permettant
un traitement conservateur. En revanche, l’exérèse d’une prothèse de type II infectée est, en général,
indispensable.
- biomatériaux non synthétiques à base de collagène. Ils sont constitués par une matrice de collagène d’origine
humaine (Alloderm) ou animale (Pelbicol) permettant une colonisation par les fibroblastes. L’expérience
clinique est encore limitée. Elles pourraient être utilisées dans les pertes de substances pariétales en milieu
septique.
- Biomatériaux synthétique résorbable (Vicryl, Dexon). Ils ont une durée de vie insuffisante pour assurer une
réparation définitive. Environ 60 % de la résistance à la traction du Vicryl est perdue en 21 jours alors que la
phase de maturation de la cicatrisation ne survient qu’à partir de la 6ème semaine. Le taux de récidive après
cure par prothèse résorbable peut atteindre 75 %. Ils ne sont, peut-être, indiqués que pour la réparation
temporaire d’un defect pariétal dans un contexte septique. Au contact de l’intestin, ils n’exposent pas au risque
de migration intra luminale..
- Le péricarde Bovin (Tutomesh et Tutopatch) est une prothèse décontaminée et « décellularisée ». Ces bio
prothèses conservent les caractéristiques mécaniques du tissu originel et sont in vivo progressivement
recolonisée par les cellules mésenchymateuses (néo-vaisseaux, fibroblastes...) de l’hôte [11,12]. Le risque de
sepsis chronique est donc minime. Plusieurs publications montrent un intérêt important à l’utilisation de ce bio
matériau (ex : éventrations péristomiales, omphalocèles en pédiatrie, des sites ou la contamination
prothétique est quasi systématique. [ 13,14].
- Le développement récent de biomatériaux d’origine bovine (Péricarde), résorbable à plus long terme, et
pouvant être positionné en milieu septique en raison de propriétés de colonisation vasculaires et
fibroblastiques spécifiques, peut être une solution intéressante pour proposer une technique efficace et peu
morbide dans des situations cliniques difficiles. Le Péricarde Bovin Tutomesh est une prothèse décontaminée
et « décellularisée ». Ces bio prothèses conservent les caractéristiques mécaniques du tissu originel et sont in
vivo progressivement recolonisées par les cellules mésenchymateuses (néo-vaisseaux, fibroblastes...) de l’hôte
[11,12]. Le risque de sepsis chronique est donc minime. Plusieurs publications montrent un intérêt important à
l’utilisation de ce bio matériau (ex : éventrations péristomiales, omphalocèles en pédiatrie, des sites ou la
contamination prothétique est quasi systématique [13,14,15].
Actuellement, une étude prospective, randomisée, multi centimétrique, en simple aveugle, comparant la
technique conventionnelle actuelle de pariétoraphie simple et la cure par pariétoplastie mixte (plaque de
Tutomesh) est en cours. L’objectif principal de cette étude est de comparer la pariétoraphie renforcée par une
bioprothèse Tutomesh versus la technique conventionnelle de pariétoraphie simple, sur la diminution du
risque de complications postopératoires à 30 jours lors de la chirurgie de réparation pariétale potentiellement
contaminée.
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CHIRURGIE CONSERVATRICE: QUAND ? MODALITES DE PRISE EN CHARGE ?
C Sabbagh, P Verhaeghe, JM Regimbeau
(Amiens)
Introduction
Ces dernières années, la mise en place d’un matériel prothétique lors des cures de hernies ou d’éventrations à
froid est devenue la règle. Cette technique s’est imposée en faisant chuter le taux de récidives herniaires [1].
Ce matériel étranger provoque une réaction inflammatoire remplacée progressivement par de la fibrose [2]. La
réaction inflammatoire initiale peut provoquer la fixation de bactéries et être ainsi le nid d’infections de
prothèses.
L’infection profonde de prothèse est ainsi la complication majeure de ce matériel prothétique. Une infection
profonde est définie comme une infection affectant les tissus ou les espaces situés au niveau ou en dessous de
l’aponévrose. Selon la méta analyse de Sanchez-Manuel et al, le taux d’infection de prothèse est actuellement
estimé à 1,4% en cas d’antibioprophylaxie et de 2,9% en l’absence d’antibioprophylaxie [3].
Lors d’une infection de prothèse, la plupart des auteurs proposent une ablation complète de la prothèse [4, 5].
Cette attitude thérapeutique n’est soutenue que par un faible niveau de preuve scientifique. Une alternative à
l’ablation totale de la prothèse est l’ablation partielle de prothèse.
Patients et méthodes
De janvier 2000 à avril 2010, à partir d’une base de données prospective, nous avons sélectionné
rétrospectivement les patients opérés pour infection profonde de prothèse. L’ensemble des patients ayant des
signes locaux ou généraux d’infection profonde de prothèse après une cure de hernie ou d’éventration et
nécessitant une ré intervention sous anesthésie générale étaient inclus dans cette étude. Les signes locaux
d’infections de prothèse étaient un placard inflammatoire en regard de la cicatrice avec un écoulement dans
lequel il était retrouvé des germes à l’examen bactériologique. Nous avons étudié les données
épidémiologiques (sexe, âge, obésité, diabète, tabagisme), la durée opératoire de l’intervention initiale, la
présence d’une plaie digestive lors de la première intervention, l’intervalle moyen entre l’intervention initiale
et l’infection de prothèse, la localisation de la hernie ou de l’éventration, la taille moyenne de la hernie ou de
l’éventration, le type de prothèse utilisé, la position de la prothèse, le type d’intervention réalisée, le nombre
moyen d’interventions nécessaires pour obtenir une guérison, la durée cumulée d’hospitalisation, le taux de
récidive herniaire.
Lorsqu’une excision partielle de prothèse était réalisée, elle était réalisée sous anesthésie générale. Lorsque le
mode de diagnostic était un abcès, l’incision de l’abcès était réalisée puis si un trajet fistuleux se constituait, il
était réalisé une exérèse de ce trajet. Lorsque le mode de diagnostic était une fistule cutanée, l’excision de
cette fistule était réalisé d’emblée. Le trajet fistuleux était repéré par du bleu de méthylène puis le trajet était
excisé jusqu’à la prothèse. La portion de prothèse en regard de l’orifice fistuleux et non incorporée était elle
aussi excisée. En cas d’infection de prothèse, une antibiothérapie par voie intraveineuse était systématique.
Résultats
De janvier 2000 à avril 2010, 27 patients ont été pris en charge pour une infection profonde de prothèse au
CHU d’Amiens. Parmi ces patients, 11 avaient été pris en charge initialement dans notre établissement alors
que 16 avaient eu leur cure de hernie ou d’éventration dans d’autres hôpitaux. Il y avait 40,7% de femmes
(n=11) et 59,3% d’hommes. L’âge moyen était de 59 ans (extrêmes : 37-78). Il y avait 18,5% de diabétiques
(n=5), 14,8% de tabagiques (n=4) et 48,1% d’obèses (n=13). La durée opératoire moyenne lors de la première
intervention était de 157,1 minutes (extrêmes : 35-220). Les interventions étaient des hernies inguinales dans
14,8% des cas (n=4), des éventrations dans 59,2% des cas (n=16), des éventrations multi récidivées dans 25,9%
des cas (n=7), il n’y avait pas de hernies ombilicales. La taille moyenne des éventrations était de 71,3 mm
(extrêmes: 8-150). Le type de prothèse mis en place était précisé dans 13 cas. Il s’agissait d’une prothèse en
polyester dans 75% des cas (Dacron®, Mersilène®, Pariétex®), d’une prothèse en poly-tetra-fluoro-ehtlène
(PTFE) (Mersuture®) dans 16,6% des cas et une prothèse en polypropylène (UHS®) dans 8,3% des cas. La
position de la prothèse était précisée dans 20 cas. Dans 60% des cas elle était en position rétro musculaire,
dans 15% des cas elle était en position intra péritonéale et elle était en position pré aponévrotique dans 5% des
cas, il s’agissait d’une intervention de Lichtenstein dans 15% des cas et d’un plug dans 5% des cas. Il était
indiqué, dans le compte rendu opératoire, une perforation digestive lors de la première intervention dans
11,1% des cas.
L’intervalle moyen entre la première intervention et le diagnostic d’infection de prothèse était de 19 mois
(extrêmes : 2- 72). Il était réalisé une exérèse partielle de la prothèse dans 92,6% des cas (n=25), une exérèse
totale de la prothèse dans 3,7% des cas (n=1) et une absence d’exérèse de prothèse dans 3,7% des cas (n=1).
Pour les patients qui ont eu une exérèse partielle de prothèse, le nombre moyen de réinterventions avant
guérison était de 1,46 (extrêmes : 1-4). IL était de 1,22 (extrêmes : 1-2) pour les patients qui avaient une
prothèse en polyester et de 1,5 (extrêmes : 1-2) pour les patients qui avaient une prothèse en PTFE. La durée
moyenne cumulée d’hospitalisation du diagnostic d’infection de prothèse jusqu’à la guérison était de 8,94 j
(extrêmes 2-41). Le taux de récidive herniaire était de 12% avec une durée de suivi de 5,1 mois (extrêmes : 136).
Discussion
L’infection chronique de prothèses pariétales pose de véritables problèmes de prise en charge. Son incidence
est influencée par un certain nombre de facteurs liés aux patients que sont le diabète, l’obésité, le tabagisme,
la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), les traitements immunosuppresseurs. Ces patients
sont aussi ceux qui sont le plus à risque de développer une récidive herniaire si une prothèse pariétale n’est pas
mise en place [6]. Les facteurs de risque liés à l’intervention sont moins clairement identifiés. Leber et al
identifiés l’utilisation de prothèses en polyester comme étant significativement plus associée à une infection
pariétale [7]. Petersen et al identifiés la durée opératoire comme un facteur de risque indépendant d’infection
[8]. L’influence de l’antibioprophylaxie peropératoire sur le taux d’infection de prothèses semble moins claire
comme en témoigne les résultats de la Cochrane database. Dans cette méta-analyse, le taux d’infections dans
le groupe des patients ayant eu la mise en place d’une prothèse pariétale était de 1,4% dans le groupe
antibioprophylaxie et de 2,9% dans le groupe contrôle (OR 0.49, 95% IC 0.29 - 0.86). Les auteurs de cette métaanalyse concluent que l’on ne peut pas recommander l’antibioprophylaxie à titre systématique pour réduire le
taux d’infection dans les cures de hernies [3].
Le traitement curatif des infections de prothèses pose de nombreux problèmes. La plupart des auteurs
recommandent une exérèse totale de la prothèse associée à une antibiothérapie initialement par voie
intraveineuse [9]. Cette chirurgie d’exérèse de l’ensemble de la prothèse peut entrainer des défects pariétaux
majeurs aboutissant à des récidives herniaires. De ce fait il s’est développé des techniques de conservations
prothétiques afin de limiter le défect pariétal. Trunzo et al et Aguilar et al ont ainsi proposés un drainage de
l’abcès par voie percutané associé à une antibiothérapie intraveineuse de 15 jours puis l’instillation par le drain
percutané de Gentamycine 80mg trois fois par jour pendant 4 semaines [6,10]. Stremitzer et al proposés
l’utilisation du système Vaccum-assisted closure (VAC, KCl Inc. ; San Antonio, TX) lorsqu’il y avait une cavité de
plus de deux centimètres [11].
Pour certains auteurs, la possibilité de réaliser un traitement conservateur était liée au type de prothèse utilisé.
Petersen et al montraient dans leur étude que les infections de prothèse sur des prothèses en polyester ou en
polypropylène pouvaient être traitées de façon conservatrice alors que les infections sur prothèses en PTFE
nécessitaient une exérèse totale de la prothèse [8]. Dans notre série, nous avons montré qu’une attitude
conservatrice était réalisable avec une guérison obtenue après 1,5 intervention. Nous n’avons pas mis en
évidence de différences entre les différents types de prothèses utilisés ou entre les différentes positions de la
prothèse pour le succès d’un traitement conservateur. Les prothèses en PTFE qui pour certains auteurs
nécessitent une exérèse totale lors de l’infection, n’a été posé que deux fois dans cette série. Pour le premier
patient, la guérison a été obtenue après une intervention et pour le second après deux interventions. Ces
résultats ne confirment donc pas les données de la littérature. L’exérèse du trajet fistuleux comme il est réalisé
dans notre série nécessite de faibles durées d’hospitalisation.
Conclusion
Les infections profondes de prothèse sont des situations rares dont la prise en charge est difficile. Il apparaît
que le traitement classique associant une antibiothérapie à une exérèse complète de la prothèse est délabrant
et ampute le capital pariétal des patients. Dans notre étude nous montrons qu’une attitude plus conservatrice
est réalisable dans la plupart des cas permettant ainsi d’une part d’épargner le capital pariétal des patients et
d’autre part d’éviter une intervention chirurgicale lourde.
Références
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RECONSTRUCTION DES PAROIS ABDOMINALES COMPLEXES CONTAMINEES
R. Sinna (Amiens)
Introduction
Choisir de reconstruire une paroi abdominale, contaminée, par opposition au traitement conservateur ou la
cicatrisation dirigée, va dépendre, de la localisation, de la taille (et de l’épaisseur) et bien sûr de l’étiologie.
Mathes et al [1] ont défini plusieurs critères permettant de sélectionner les patients susceptibles de bénéficier
d’une prise en charge particulière : taille supérieure à 40 cm2, absence de couverture cutanée « stable »,
récidive après fermeture, prothèses infectées ou exposées, complication concomitante viscérale ou patient
présentant des facteurs notables de non-cicatrisation.
Nous pouvons distinguer deux grandes catégories de parois potentiellement infectées.
Les causes primaires : traumatique, radionécrose, résection tumorale, fasciite nécrosante, abcès
intrapéritonéal, péritonite, fistule entéro-cutanée, hernie péristomiale…
Et les causes secondaires : après ablation d’une prothèse infectée
Les options de reconstruction, autologues, c’est à dire n’utilisant pas de matériel prothétique, sont
théoriquement à privilégier sur terrain contaminé. Les lambeaux de tenseur du fascia latta, Rectus Abdomini,
Rectus Femoris et de Latissimus Dorsi sont actuellement les principales options. Cependant, depuis plusieurs
années, l’amélioration des techniques de prélèvement de lambeau a permis de limiter la morbidité liée à la
reconstruction, grâce à l’avènement des lambeaux perforants. Ces derniers autorisent désormais le
prélèvement d’importantes palettes cutanées tout en épargnant le muscle sous-jacent. Aujourd’hui, le muscle
n’est plus considéré comme la source indispensable de la vascularisation cutanée. Ainsi l’utilisation du lambeau
perforant antérolatéral de cuisse semble être une nouvelle option de choix dans cette indication.
Après un résumé des différentes options possibles : plastie aponévrotique, les lambeaux classiques nous
détailleront l’intérêt des lambeaux perforants. Le traitement conservateur, la cicatrisation dirigée et l’utilisation
de matériel prothétique ne seront pas abordés ici.
Plastie aponévrotique
La technique dite de Ramirez a été décrite par ce dernier en 1990 [2]. Elle consiste à augmenter la surface
aponévrotique pour combler une perte de substance médiane jusqu'à 20 cm. Elle est réalisée en sectionnant
l’aponévrose de l’oblique externe sur toute sa longueur. Elle permet alors de translater les muscles grands
droits sur la ligne médiane.
Cependant, dans une étude comparant les réparations prothétiques et la plastie aponévrotique, Vries Reilingh
et al [3] ont retrouvé le même nombre de complications entre les deux techniques, en particulier en ce qui
concerne les récidives d’éventration.
Les lambeaux classiques
Les lambeaux en reconstruction abdominale sont le plus souvent réalisés en pédiculé, c’est à dire sans
anastomose microchirurgicale. Cependant si les pertes de substances sont à distance du site donneur (en
particulier pour les pertes de substance sus ombilicale) ces mêmes lambeaux peuvent être réalisés au prix d’un
geste microchirurgical. Ceci suppose une équipe rompue à ces techniques.
Lambeau Rectus Abdomini :
Nous ne ferons pas l’affront de détailler ici l’anatomie du muscle Rectus Abdomini. Ce lambeau peut être
prélevé soit levé en inférieur sur son pédicule épigastrique inférieur ou levé en supérieur sur le pédicule
mammaire interne. L’indication de ce muscle sera privilégiée pour les pertes de substance abdominale latérale.
Cependant des faiblesses pariétales, bulging et éventration sont les principales complications à craindre
puisque que l’on utilise comme site donneur l’abdomen déjà affaibli 4.
Tenseur de fascia latta (TFL).
C’est le lambeau aponévrotique par excellence pour la reconstruction de la paroi abdominale. Le TFL est tendu
de l’épine iliaque antérosupérieure (EIAS) au condyle tibial latéral. Il est charnu dans sa portion supérieure,
tendineux en bas et a pour rôle de mettre sous tension le fascia lata (aponévrose fémorale). Il s’agit d’un
muscle de type I selon Mathes et Nahai [5], son pédicule naît de l’artère fémorale profonde par l’intermédiaire
de l’artère circonflexe latérale qui naît entre vaste latéral et droit fémoral. Il aborde le TFL sur son bord médial
en émergeant de la face postérieure du droit fémoral.
Le lambeau de tenseur du fascia latta a était initialement utilisé pour la couverture de perte de substance
inguinale de par la proximité anatomique de son pédicule nourricier, permettant de réaliser un simple lambeau
de transposition [6,7].
Puis son utilisation a été étendue aux pertes de substance abdominale, plus haute par une dissection accrue de
son pédicule, permettant d’atteindre la région ombilicale. Le prélèvement d’un lambeau bilatéral permet alors
une couverture complète d’un hémi abdomen inférieur [8-10].
Les avantages du TFL sont l’apport d’un tissu bien vascularisé aponévrotique et cutané si nécessaire sans
séquelles du prélèvement notables permettant de résister malgré le terrain contaminé. Cette bandelette
aponévrotique permet de reconstruire l’aponévrose des Rectus Abdomini manquante de manière
suffisamment solide, sans la nécessité de mise en place d’une prothèse. [8-11].
De plus, certains auteurs ont montré que la préservation de l’innervation du corps charnu musculaire permet
de conserver une tonicité satisfaisant à la paroi abdominale reconstruite [12,13].
Selon Nahai et al [13] , les dimensions du lambeau peuvent atteindre 15x40 cm en prélevant l’aponévrose
jusqu'à 5 cm au dessus du genou. Cependant, des nécroses de l’extrémité distale du lambeau peuvent survenir
[14,15]. C’est pourquoi certains auteurs limitent le prélèvement à 8 à 10 cm au-dessus du genou [16,17]. Si la
reconstruction n’est pas urgente, une procédure d’expansion du lambeau sur plusieurs semaines permet
d’obtenir un lambeau de plus grande dimension avec une vascularisation de meilleure qualité.
On notera que dans une revue de la littérature réalisée en 2009 [18] comparant le TFL aux autres méthodes,
les auteurs ont retrouvé 89 cas exploitables entre 1986 et 2004. Dans 40 cas de prothèse, une ré intervenion a
été réalisée alors qu’aucun patient qui a bénéficié d’une reconstruction par TFL n’a eu de récidive de son
éventration.
Rectus femoris
Ce muscle compose la partie la plus haute du quadriceps. Il naît sur l’os iliaque et descend en avant des trois
chefs jusqu’au tendon commun. La vascularisation est la même que pour les autres chefs, issue de l’artère
circonflexe latérale. On notera qu’une branche motrice issue du nerf fémoral pénètre le muscle au même
niveau que son pédicule vasculaire. Toute la surface cutanée antérieure de la cuisse peut être levée sur son
pédicule [19]. D’après Gardetto et Al [20], il n’y a pas de séquelles notables liées au prélèvement de ce
lambeau.
Pour Koshima et coll. [21], l‘utilisation de ce muscle en lambeau micro-anastomosé et réinnervé peut réaliser
une reconstruction physiologique et dynamique de la paroi abdominale.
Le lambeau de Latissimus Dorsi
Le lambeau de Latissimus Dorsi, qui est le lambeau de référence du chirurgien plasticien, peut être utilisé en
lambeau pédiculé, mais surtout libre au vu de sa localisation anatomique [3.,22]. Il nous semble que son
utilisation est moins d’actualité en particulier avec l’avènement des lambeaux perforants, en particulier avec le
lambeau antérolatéral de cuisse [23]. Par ailleurs, le lambeau perforant thoracodorsal remplace le classique
lambeau musculocutané de Latissimus Dorsi dans la plupart de ces indications [24]
Les lambeaux perforants
Depuis le premier lambeau perforant décrit en 1989 par Koshima [25], ces lambeaux connaissent aujourd’hui
un intérêt croissant. La conférence de consensus de Gand [26] définit le lambeau perforant comme un lambeau
cutanéoadipeux vascularisé par un ou plusieurs vaisseaux perforants isolés. Ces perforantes issues des grands
axes vasculaires traversent le fascia profond jusqu’à la palette cutanéo adipeuse correspondante. Elles peuvent
être directes ou indirectes, traversant alors une structure comme un muscle ou un septum, avant d’atteindre
leur angiosome. Le principal avantage de ces lambeaux est la diminution de la morbidité du site donneur grâce
à la préservation totale ou partielle du muscle sous-jacent.
Le lambeau antérolatéral de cuisse
Les caractéristiques du lambeau perforant antérolatéral de cuisse (ALC) (ou LCFA-vl :lateral circonflexe femoral
artery, vastus lateralis) décrit pour la première fois par Song et Al [27] en 1984 en font une option de
reconstruction de plus en plus utilisée dans de nombreuses indications, en particulier en Asie [28,29]. Pour Wei
et Al, c’est même devenu le lambeau « idéal » [29]. Le lambeau ALC est un lambeau perforant, c'est-à-dire qu’il
s’agit d’un lambeau cutanéoadipeux (avec ou sans l’aponévrose musculaire) vascularisé par un ou plusieurs
vaisseaux perforants isolés. Le lambeau ALC est vascularisé par la branche descendante de l’artère circonflexe
fémorale latérale, branche de la fémorale profonde naissant dans sa partie latérale. La perforante est
accompagnée de deux veines concomitantes à un trajet en fonction des études de 63 à 88 % des
intramusculaires [30,31]. Ceci nécessite une dissection intramusculaire des vaisseaux, geste qui est la partie
délicate de l’intervention. Le lambeau ALC est un lambeau fin (en moyenne 2,6 cm) [31] de type fasciocutané,
prélevable avec l’aponévrose [23] et de grandes tailles pouvant atteindre 25 x 18 cm [23]. Le pédicule mesure
entre 10 et 18 cm selon la dissection des perforantes et le sujet, leur calibre est habituellement supérieur à 2
mm rendant aisée l’anastomose microchirurgicale. Le site donneur siège sur une zone moins « sociale » que
d’autres lambeaux et la morbidité est faible car aucun muscle n’est prélevé. De plus, dans ce type de
reconstruction, le prélèvement peut se faire en deux équipes et en décubitus dorsal strict sans changement de
position ou mobilisation du patient. Il nous semble que pour la reconstruction abdominale, le lambeau
antérolatéral de cuisse soit « idéal ». Il autorise une restitution ad integrum sans séquelle. Cependant, la
nécessité d’être rompu aux techniques microchirurgicales et aux lambeaux perforants reste un facteur limitant
de son expansion.
Discussion
L’utilisation d’un tissu bien vascularisé présente des propriétés inhérentes permettant de résister à l’infection,
c’est pour nous la solution de choix dans la reconstruction des pertes de substance abdominale
potentiellement infectée [32].
Nous n’avons volontairement pas discuté des greffes non vascularisés de fascia lata ni des greffes de derme
désépidermisées [33] sur ce terrain. Malgré plusieurs rapports dans la littérature, il semble que les
complications locales ne montrent pas de supériorité en particulier par rapport à la technique de ramirez.[3].
Par ailleurs notre expérience de greffe non vascularisée dans d’autres indications en particulier pour les pertes
de substance cutanée, nous soutiens dans l’idée que la survie de la greffe est aléatoire sur terrain septique
Conclusion
« La non compétence n’est pas une contre-indication » et les options de reconstruction autologue font partie
intégrale de la prise en charge des pertes de substance abdominale contaminée. C’est pourquoi la prise en
charge de cette pathologie doit être multidisciplinaire : le chirurgien digestif, le chirurgien plasticien,
l’anesthésiste et le patient.
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1320 – 1321.
Quelques règles simples
1.
1.1.
Le risque d’infection sur prothèse doit être minimisé par la prévention :
Respect strict de règles d’asepsie :
-
Antibioprophylaxie systématique
-
Adapter l’antibiothérapie au germe potentiel (adage de J Rives)
-
Changement des gants, des champs et des instruments lors de la préhension de la prothèse
et son introduction dans le champ opératoire
1.2.
2.
Prothèse inerte doit être évitée en cas de contamination du champ d’insertion
Pas de prothèse inerte « non traitée » au contact de l’intestin
Une suppuration post opératoire précoce est rare, souvent grave et accompagnée de fistule digestive :
elle implique reprise chirurgicale, ablation de prothèse, stomie(s) et de graves difficultés de fermeture
pariétale…
3.
Une suppuration post opératoire tardive sur prothèse micro poreuse (Gore Text) implique l’ablation
totale de la prothèse
4.
Une suppuration post opératoire tardive sur prothèse macro poreuse (Mersilene ou Prolene) peut être
traitée de façon conservatrice en deux temps :
4.1.
Premier temps : désunion pariétale pour drainage et toilette locale
4.2.
Deuxième temps différé : Excision de la partie de la prothèse non fixée (non « habitée » colorée
en per opératoire par du bleu de méthylène) suivie de bourgeonnement dirigé.
5.
Garder son calme, une attitude conservatrice, peut permettre de sauver une situation délicate dans
les suites de l’insertion difficile d’une prothèse pour une éventration multi récidivée.
6.
Les bio prothèses peuvent constituer une réponse, certes onéreuse, à l’insertion d’une prothèse en
milieu potentiellement contaminé mais les données factuelles manquent pour être affirmatif à l’heure
actuelle.

Suppurations sur prothèses - Chirurgie

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