Author`s personal copy - Centre Hospitalier Esquirol de Limoges

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NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2008) 8, 27—33
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
PRATIQUE CLINIQUE
Particularités médicosociales de la dépression
du sujet âgé : le point en 2008
Clinical and social specificity of depression in the elderly:
State of the art in 2008
P. Thomas a,∗, C. Hazif-Thomas b
a
Service hospitalo-universitaire de psychogériatrie, centre mémoire de ressources et de
recherche, centre hospitalier Esquirol, 15, rue du Dr-Marcland, 87025 Limoges cedex, France
b
Service de psychiatrie, unité de psychogériatrie, centre de mémoire, CHG, 29300
Quimperlé, France
Disponible sur Internet le 19 mars 2008
MOTS CLÉS
Dépression ;
Personnes âgées ;
Démence ;
Antidépresseurs
KEYWORDS
Depression;
Elderly;
Dementia;
Antidepressants
∗
Résumé La présentation clinique de la dépression est différente chez la personne âgée et
chez le sujet jeune. Les personnes âgées ont davantage de plaintes somatiques que les personnes
jeunes. Elles minimisent souvent leur humeur triste et l’expression de la culpabilité est rare
chez elle. Les symptômes hypochondriaques sont fréquents chez la personne âgée dépressive.
Les liens entre démence et dépression sont discutés dans cet article. L’importance des facteurs
socioéconomiques lors de l’histoire de vie y est présentée.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary The clinical presentation of depression is different in younger and older adults.
Elderly depressed persons are more likely than younger to express somatic complaints, minimize
the presence of a depressed mood and fail to report feeling of guilt. Hypochondriacal symptoms
occur in a lot of elderly persons with depression. Links with dementia are presented in this
paper.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (P. Thomas).
1627-4830/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.npg.2008.02.001
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28
P. Thomas, C. Hazif-Thomas
Introduction
Chez la personne âgée de plus de 65 ans, la prévalence de
la dépression est d’environ 1 %. Environ 2 % de la population
âgée a un désordre thymique de type état dépressif majeur
[1] et 5 % une humeur dépressive [2]. Cependant, dans les
services de soins somatiques qui leur sont dédiés, les symptômes dépressifs atteignent jusqu’à 37 % des patients et 30 %
d’entre eux ont une dépression majeure [3]. La présentation clinique de la dépression est différente chez les adultes
jeunes et chez les plus âgés. Les patients les plus vieux cristallisent volontiers leurs plaintes sur le corps, minimisent
les traits de leur humeur triste et expriment généralement
peu de culpabilité. L’hypochondrie est fréquente, concernant 65 % des personnes âgées dépressives [4]. Chez elles, la
dépression s’accompagne souvent de troubles cognitifs, exécutifs en particulier. Les liens avec la démence sont discutés
dans cet article.
Modélisation de la dépression de la
personne âgée
La dépression de la personne âgée est particulière en ce
qu’elle survient sur un terrain âgé, présentant volontiers des
pathologies somatiques chroniques dont les manifestations
s’intriquent avec les troubles thymiques (Fig. 1).
De diagnostic difficile, présentant des formes particulières, telles les dépressions masquées [5], hostiles [6],
conatives, caractérisées par un désinvestissement, une
perte d’activité, une asthénie et une négligence, la disparition de l’envie de faire ce qui plaisait auparavant ou
avec syndrome dysexécutif [7,8], nombre de malades sont,
à tort, laissés libres de traitement [9]. Certaines dépressions ne sont qu’une récurrence d’épisodes anciens, mais
d’autres formes sont à début tardif. Ces dernières ont un
pronostic cognitif différent des précédentes. Elles résultent
d’un hypofonctionnement du cortex fronto-orbitaire et des
ganglions de la base [10,11] et d’altérations métaboliques
de neuromédiateurs, en particulier la sérotonine et la noradrénaline cérébrales. Il s’agit souvent d’une pathologie
chronique : aussi, après un recul de deux ans, dans une métaanalyse de Cole et al. chez des sujets de plus de 60 ans
traités pour une dépression, 33 % sont toujours déprimés,
33 % vont bien, 21 % sont décédés, 14 % sont symptoma-
Figure 2.
1999.
Taux de suicides par sexe et âge. Source : rapport OMS
tiques [12]. Le taux de suicide abouti est particulièrement
élevé chez la personne âgée et notre pays connaît ici un
triste record, reflétant aussi bien la fréquence de la dépression chez elle que la solitude existentielle et leur isolement
humain, avatar du développement de l’individualisme dans
la société actuelle (Fig. 2).
Impacts de la dépression chez la personne
âgée
La dépression altère le vécu du vieillissement et facilite le
repli sur soi, le renoncement aux réinvestissements dans
les domaines où ils sont encore possibles. Elle fait le lit
du désinvestissement et noue d’étroites relations avec la
démotivation [13], elle-même génératrice de régression.
Si l’activité physique a un rôle bénéfique pour la prévenir comme pour prévenir l’apparition de troubles cognitifs,
lorsque les troubles thymiques sont présents, la personne
âgée tend à diminuer son activité s’exposant en sus aux
chutes. À cela s’ajoute une mauvaise alimentation et des
troubles du sommeil. Le handicap fonctionnel et la qualité
de vie sont donc globalement altérés.
La personne déprimée se néglige, notamment au plan
médical où elle sursoit souvent à consulter, se privant, de
façon souvent masochiste, du plaisir d’aller mieux. Elle
observe mal ses traitements et les règles hygiénodiététiques
élémentaires. Elle est en bute avec des conduites addictives
diverses (alcool, tabac) qui la marginalisent davantage et
l’exposent à diverses complications somatiques.
Dans l’ensemble, les maladies somatiques présentent
un tour plus grave lorsque la dépression est présente ; les
douleurs et le handicap généré par celles-ci accroissent la
charge dépressive. La dépression majore le coût de leur
prise en charge, augmentant la durée d’hospitalisation par
exemple, majorant le nombre des hospitalisations pour une
pathologie donnée. La dépression est encore responsable
d’une aggravation de leur pronostic vital.
Le poids de la pauvreté sur l’apparition de
la dépression de la personne âgée
Figure 1.
Modélisation de la dépression de la personne âgée.
La misère sociale, existentielle et financière est fréquente
chez les personnes très âgées. Que la dépression prenne sur
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Particularités médicosociales de la dépression du sujet âgé : le point en 2008
29
Figure 3. Liens entre longue période de faibles revenus (1965—1983) et dépression tardive 30 ans après. Nombre de fois, lors de l’enquête,
où le revenu moyen était inférieur à 200 % du revenu moyen. OR : odd ratio ; ADL (activity of daily life) : activité de la vie quotidienne ;
IADL (instrumentale activity of daily life) : activité instrumentale de la vie quotidienne (Alameda County Study).
ce terrain une importance particulière n’a rien d’étonnant.
Plus étonnant sont les résultats récents de l’Alameda
County Study : cette étude a montré des liens clairs entre
de longue période de faibles revenus dans l’histoire de
vie des personnes âgées (1965—1983) et l’apparition d’une
dépression tardive 30 ans après [14]. Plus les personnes
ont eu des difficultés financières durant la période active
de leur vie et plus elles sont exposées au risque dépressif,
mais aussi démentiel (Fig. 3).
Plus bruyante, mais tout aussi trompeuse, est la forme
bipolaire qui, chez l’âgé [16], se traduit fréquemment
par une désorientation et des troubles cognitifs, exécutifs
notamment. Des épisodes maniaques ou mixtes, en particulier, tendent à se prolonger. Leur pronostic est plus sombre
que dans la dépression unipolaire et leur repérage plus
délicat. Il est essentiel, toutefois, car des thérapeutiques
thymorégulatrices sont efficaces, en particulier les traitements bloqueurs des canaux sodiques voltages dépendants
(carbamazépines) qui vont agir rapidement via la stabilisation des membranes neuronales hyperexcitées.
Dépression et clinique psychiatrique de
l’âge
Dépression et démence
La clinique psychiatrique de la personne âgée est souvent
déroutante pour les praticiens et les soignants non formés à la spécialité, dans la mesure où de nombreuses
plaintes somatiques sont souvent associées à une présentation dite « syndromale » de la dépression [3] : syndromes
gastro-intestinaux, douleurs articulaires, symptômes cardiovasculaires côtoient un moindre intérêt pour les activités
auparavant plaisantes, une atteinte de la concentration,
des préoccupations exacerbées par certaines limitations
physiques ou une idéation focalisée sur certaines incapacités. Cette forme est proche de la dépression à forme
conative [15], en ce sens que le « corps dépressif » inscrit les représentations du malade dans une perspective
démoralisante, minant toute initiative et toute volonté de
contrôle.
Dépression et démence sont au cœur de problématiques
complexes. Pour Jorm [17], on peut les résumer selon six
hypothèses théoriques, non exclusives les unes des autres :
• les traitements de la dépression pourraient faciliter la
démence ;
• la démence et la dépression ont une communauté de facteurs de risques ;
• la dépression de la personne âgée est un prodrome de la
démence ;
• la dépression est réactionnelle au déclin cognitif ;
• la dépression favorise une révélation précoce des signes
de démence ;
• la dépression entraînerait des altérations structurales au
niveau de l’hippocampe par le biais des hormones glucocorticoïdes.
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30
P. Thomas, C. Hazif-Thomas
Les traitements de certaines dépressions
pourraient faciliter la démence
la dépression est un risque de démence uniquement chez
l’homme et lorsque celle-ci est récente [33].
Il ne s’agit là que d’une hypothèse d’école par analogie
à la suspicion d’un effet néfaste des neuroleptiques au
long cours dans les psychoses vieillies [18]. Au stade de
nos connaissances actuelles, les antidépresseurs ont des
effets positifs sur la cognition [19]. La thérapeutique antidépressive au long cours semble s’accompagner d’un risque
démentiel accru [20], mais il s’agit plus probablement d’un
risque lié à la chronicité de la dépression, plutôt qu’à son
traitement. La maladie dépressive aggrave les troubles
cognitifs des déments, en particulier la vigilance [21], la
mémoire de travail et l’attention soutenue [22,23], ainsi
que certains processus exécutifs [24]. L’anhédonie, fréquente dans la dépression associée aux troubles exécutifs,
ne peut que favoriser à terme le retrait social. Certains antidépresseurs ont des effets secondaires anticholinergiques
qui peuvent entraîner des confusions et des troubles mnésiques chez la personne âgée. Les patients dépressifs traités
ont moins de problèmes mnésiques en vieillissant que ceux
qui ne le sont pas et la réduction du volume hippocampique
dépend, outre de la durée de la carence thérapeutique [25],
du caractère récidivant des épisodes dépressifs [15,25]. Le
traitement par lithium dans la maladie bipolaire pourrait,
en revanche, réduire le risque d’évolution démentielle [26].
La dépression est réactionnelle au déclin
cognitif
Démence et dépression ont une communauté
de facteurs de risques
Une méta-analyse récente montre que les dépressifs ont
davantage de risque de développer une démence de type
Alzheimer [17]. Démence et dépression pourraient avoir
une origine commune vasculaire [27]. La dépression tardive
est volontiers associée à des atrophies hippocampiques. Le
volume hippocampique est ainsi inversement lié à l’âge de
début de la démence [28].
La dépression de la personne âgée est un
prodrome de la démence
La maladie à corps de Lewy et la maladie de Parkinson
s’accompagnent précocement et fréquemment de dépression, quand bien même les troubles cognitifs qui leurs sont
associés ne sont pas au premier plan. Dans les analyses de
la littérature, les opinions des auteurs ont évolué et, encore
récemment, Belzeaux et al. décrivent les hypothèses de
certains auteurs qui postulent une origine commune à la
dépression et la maladie de Parkinson, celle-ci n’étant peutêtre qu’une forme motrice, là où celle-là serait la forme
psychique d’une même affection [29]. Plus les articles sont
récents et plus cette hypothèse est validée. La démence ne
s’accompagne pas de dépression et la dépression n’apparaît
pas au cours de cette maladie, selon Knesevich et al. en
1983 [30]. La dépression est commune dans la démence,
avec des taux qui varient de 10 à 20 % des cas pour Wragg et
Jeste en 1989 [31], jusqu’à près de 90 % selon Merriam et al.
en 1988 [32]. Les méta-analyses des cas-témoins montrent
des risques relatifs de démence chez les dépressifs entre
1,16 et 3,5 et à partir de suivi d’études prospectives entre
0,08 et 3,2 [17]. L’étude Paquid montre, quant à elle, que
La dépression est plus fréquente lorsque le malade est
conscient de ses troubles et ce, même lorsque la maladie
est évoluée [34,35]. La dépression majore les difficultés
exécutives du malade et augmente la perte d’emprise sur
l’environnement [36,37]. Elle précipite l’entrée en institution des malades déments [38].
La dépression favorise une révélation précoce
des signes de démence
Quarante pour cent des patients âgés dépressifs vivant à
domicile se plaignent de troubles mnésiques, quand moins
de la moitié de ce chiffre est observée chez des personnes
âgées indemnes de problèmes thymiques [39]. La plainte
étant plus fréquente chez les malades dépressifs ; il n’est
cependant pas exclu qu’elle conduise à un dépistage plus
rapide des troubles cognitifs [40].
La dépression entraînerait des altérations
structurales au niveau de l’hippocampe par le
biais des hormones glucocorticoïdes
La dépression prolongée favorise la perte des cellules granuleuses du gyrus dentelé et l’altération de l’arborisation
dendritique des cellules pyramidales CA3 [41]. Ballmaier et
al. ont récemment montré que dans la dépression tardive
existait une altération de répartition de la matière grise
chez la personne âgée, notamment frontale, par rapport
à un groupe témoin de même taille et apparié. Chez ces
patients, le corps calleux était plus fin [42]. Yang et al.,
de leurs côté, ont pu montrer des anomalies microstructurales de la substance blanche dans la dépression tardive, au
niveau temporal (gyrus hippocampique surtout droit) et du
lobe frontal (gyrus moyen et supérieur) [43].
Dépression tardive et maladies somatiques
La dépression est fréquente dans les pathologies organiques,
réactionnelles à une maladie débilitante (un cancer, par
exemple) ou secondaire à des états douloureux chroniques.
Les pathologies cardiaques
Les pathologies somatiques les plus fréquemment associées à un état dépressif sont les pathologies cardiaques.
La dépression favorise la survenue de l’athérosclérose, de
l’angine de poitrine. Elle s’accompagne d’une plus grande
fréquence de complications sévères de l’ischémie myocardique. Elle survient fréquemment dans les suites d’un
infarctus du myocarde [44]. La dépression postinfarctus du
myocarde est liée à un mauvais pronostic cardiovasculaire.
Un accident cardiaque secondaire survient chez 21,5 % des
non déprimés, contre 33,3 % avec une dépression postinfarctus. Ces derniers ont plus de 65 % de risques d’avoir un
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Particularités médicosociales de la dépression du sujet âgé : le point en 2008
accident cardiaque grave, fatal ou non (p = 0,04). L’examen
des autres cofacteurs inclus dans l’étude statistique ne
modifie pas ces résultats [45]. Chez le sujet insuffisant cardiaque, la prévalence du syndrome dépressif majeur est de
37 %. Plus la pathologie cardiaque est sévère, plus le risque
d’association à une dépression est élevé [46].
La dépression est associée à une augmentation du risque
cardiovasculaire, mais, là encore, des comportements à
risques chez les dépressifs doivent être pris en compte,
comme par exemple le tabac ou les déséquilibres alimentaires. Dans une étude réalisée chez 755 femmes âgées de
23 à 97 ans, dans le sud-ouest de l’Australie, 145 (19,20 %)
ont une histoire de dépression. L’étude n’a toutefois pas
montré d’association avec le poids, le niveau de la cholestérolémie, l’hypertension, l’inactivité et le diabète. En
revanche, elle a pointé un lien entre dépression, tabagisme
et risque cardiovasculaire [47].
Dépression vasculaire du sujet âgé
La dépression vasculaire du sujet âgé survient dans les suites
d’un ou de plusieurs accidents vasculaires cérébraux. Bien
entendu, les séquelles d’une hémiplégie et la pénibilité du
handicap expliquent une dépression réactionnelle, mais, en
dehors de ces difficultés, le patient vasculaire est exposé
à la dépression. Cependant, la dépression vasculaire est
aussi endogène et non seulement réactionnelle, notamment
parce qu’il est des cas complexes pour lesquels existent
aussi une anosognosie des troubles neurologiques et chez
lesquels s’individualisent aussi un état dépressif. Elle associe
classiquement une faible idéation dépressive, des troubles
neurologiques sous-corticaux, une asthénie et un ralentissement psychomoteur. L’imagerie IRM réalisée chez les plus
de 50 ans a montré que les atteintes cérébrales portaient
davantage sur l’hémisphère gauche plutôt que le droit, et
que l’atteinte était plutôt antérieure que postérieure [48].
La prévalence de la dépression chez des patients suivis
après un accident vasculaire cérébral (AVC) est de 27 %, dans
une étude américaine menée chez 3050 patients. Les sujets
présentant un syndrome dépressif dans les suites d’un AVC
sont de forts utilisateurs d’une large gamme de soins ou
de services médicaux [49]. Deux hypothèses peuvent rendre
compte de la dépression post-AVC :
• l’hypothèse classique rend compte d’infarctus lacunaires
importants, de localisation frontale gauche ou intéressant
le noyau caudé gauche [50] ;
• mais une hypothèse récente fait appel à la notion de
« seuil lésionnel », avec des lésions multiples longtemps
silencieuses, des facteurs de risque sociocomportemental
y étant associés [51]. À côté des facteurs de risque vasculaire et de la leucoaraïose périventriculaire, existent
des facteurs sociaux qui s’intriquent aux premiers [51].
La dépression augmente le risque d’accident vasculaire
cérébral : elle apparaît donc à la fois comme une cause
et comme la conséquence du problème vasculaire.
31
réactionnelle. Elle complique l’histoire clinique du malade
dans plus de 20 % des cas [52]. Plus le score de dépression est élevé, plus la maladie de Parkinson est sévère et
plus les patients rapportent une dégradation récente de
leur état neurologique. Même lorsque la maladie de Parkinson est bien traitée par L-Dopa, la dépression persiste de
façon indépendante et nécessite un traitement spécifique
[53].
Conclusions : dépression tardive et
conséquences socioéconomiques
L’Organisation mondiale de la santé a développé un outil
de mesure des conséquences socioéconomiques des maladies. La plupart des outils sous-estimaient jusqu’ici le coût
économique de l’impact des pathologies, mesurant tantôt
l’incapacité induite, tantôt l’invalidité induite ou encore le
nombre de décès observés. Le nouvel index a été appelé
années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI) ou disability adjusted lost years (DALY) (Fig. 4). Il fait la somme du
nombre des années perdues du fait de la maladie et des
années altérées par un pourcentage de handicap induit :
DALY = nombre d’années perdues du fait de la maladie +
années × % handicap.
Le dernier composant est calculé à partir du nombre de
cas (incidence de la maladie ou de ses séquelles) multiplié
par la durée moyenne (jusqu’à la rémission ou au décès)
multiplié par le poids du handicap propre à la maladie, sur
une échelle qui va de 0 pour la bonne santé à 1 pour un
état équivalent à la mort [54]. Les résultats, présentés sur
la Fig. 4, ne prennent pas en compte uniquement la spécificité de la dépression de la personne âgée, mais ils montrent
que les conséquences de la dépression en termes de santé
publique sont très importantes.
Cette maladie constituera un enjeu majeur pour toutes
les tranches de la population dans un proche avenir. Une
sensibilisation du corps médical à ses spécificités cliniques
et thérapeutiques est donc essentielle. Nous aurons certainement l’occasion de nous pencher sur ce point dans un
prochain article.
Dépression et maladie de Parkinson
La dépression est considérée aujourd’hui comme un des
traits de la maladie de Parkinson. Elle peut être inaugurale, dans 8 à 10 % des cas, précédant la maladie de
plusieurs années parfois. Elle est donc endogène et non
Figure 4. Disability adjusted lost years (DALY) par maladies, en
France, pour 100 000 habitants.
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32
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