Démence et psychose

Démence et psychose
Femme 52 ans amenée à l’urgence par son mari
RC: problème mnésique / baisse fonctionnement (AVQ/AVD) /
agitation / agressivité / accès de « colère »
Md.service → consultation en psychiatrie: délire paranoïde /
hallucinations auditives / amnésie antérograde / baisse
orientation (temps-espace) aphasie (légère)
À l’urgence: discours incohérent / cris / dégradation FMS
(delirium?)
Évolution: gardée à l’hôpital en soins prolongés
„ Après 36 mois: incontinence, immobile, lit
„ Après 48 mois: position fœtale, aphasie sévère
„ Après 54 mois: décès (septicémie, pneumonie)
Alois
Alzheimer
Auguste D.
Ageism in first episode psychosis
Étude P.A.C.E. (Population Adjusted Clinical Epidemiology, U.K)
537 patients * : 1er épisode psychotique
Diagnostic
Schizophrénie
< 65 ans (411 pts)
> 65 ans (126 pts)
26%
8%
Trouble délirant
7%
16%
Trouble schizo-affectif
4%
< 1%
Manie
7%
3%
10%
1%
26%
28%
2%
36%
20%
< 1%
Trouble Bipolaire
Dépression
Pbl. Organique
Induit substance
Exclusion : Démence
Int. J. Geriatric Psychiatry, 2010 : 25, 1112-1218.
Psychose:
140 pts. Consécutifs, externes, clin.gérontopsy.
Prévalence de psychose:27%
4 diagnostics expliquent 80% des cas
1: démence 35%
2: dépression 20%
3: délirium
15%
4: organicité 10%
Holroy and Laurie(1999) intern.j.gériatric psy.
Démence et psychose
Burns et all 1990
3 symptômes principaux:
-Délire: idées/croyances fausses, irréductibles
-Hallucinations: perception en l’absence de stimulis
-«Delusional misidentification» Personnages, images
Télévision et miroirs
Démence et psychose
Prévalence/incidence
-prévalence cumulée: près de 80% des pts. Alzheimer
(Ballard et all 1997)
-prévalence moyenne:41%(12%à74%)
Délire:32%
Misidentification:30%
Hallucination:21% (2/3 visuelle,1/3 audit.)
(Jeste 2005)
*pas d’association avec :sexe/éducation/histoire psyc.familiale
âge au début de la maladie
Démence et psychose:
prévalence
Cummings et all (99) Lyketsos (01) Derouesné (01)
Age moyen
75 ans
84 ans
70 ans
50 pts (C.E.)
208 pts (C.) 150 pts (C.E.)
MMSE
16
18
17.2
N.P.I.
Apathie
72%
28%
59%
Agitation/agressivité 60%
24%
52%
Anxiété
48%
17%
55%
Irritabilité
42%
21%
42%
Dépression
38%
24%
35%
Tr. moteur
38%
15%
61%
Désinhibition
36%
9%
27%
Délire
22%
19%
15%
Hallucination
10%
14%
27%
Euphorie
8%
1%
31%
TOTAL:
88%
61%
76%
Démence et psychose:
prévalence
Variabilité selon stades de la maladie
60
% psychose
50
40
30
20
10
0
- de 1
1
2
3
Clinical dementia rating score
478 patients: Dx. Démence (U.S.A.)
R.A.Sweet. Brain 2010 vol.133
Demence et psychose:prévalence
Variabilité selon stades d’évolution de la maladie
ADAMS study: 840 sujets: 303 N., 238 M.C.I., 299 alz.
Communauté/c.d’accueil, U.S.A. entrvue avec un tiers + N.P.I.
Am.journ.of ger.soc. Februrary 2010 vol. 58 no.2 p.335
Démence et psychose
Prévalence: (notes)
Les symptômes psychotiques sont difficiles à répertorier,
car tendance générale des patients déments à ne pas
les rapporter d’où la nécessité d’utiliser : des outils
d’évaluation stantardisés
Échelle Behave A.D. (Rosberg 1987)
Échelle N.P.I.
(Cummings 1994)
:Entrevue avec un tiers
Hallucination: prévalence x 2
Délire
: prévalence x6
( Ostling Am.j Geriat.psy. Dec.2007 )
Démence et psychose
Palmarès TOP 10
478 pts. Age moyen:81 ans sexe féminin:60%
# 1: misidentification of people
# 2: délire paranoide (vol)
# 3: morts toujours vivants
# 4: maison n’est pas la nôtre
# 5: hallucinations visuelles
# 6: hallucinations auditives
# 7: gens dans la maison
# 8: misidentification of things
# 9: télévision est réelle
#10: abandon
24%
21%
19%
17%
17%
13%
13%
13%
7%
7%
Absence d’éléments schneidériens
Absence de désorganisation du discours
R.A.Sweet et al. Brain 2010
Démence et psychose
Taux de résolution annuelle: 45 à 65%
(Sur période de 3 mois)
Plus persistant que éléments affectifs mais
Moins persistant que agitation/agressivité
Ballard et al. 2006
Démence et psychose
Impacts:
-Souffrance patient/environnement (1/3 détresse sévère)
-Souvent concommitant avec agitation, agressivité
-Institutionnalisation/placement plus hâtifs
-Facteurs d’accélération de pertes cognitives (x2 à 3)
-Associé à limitations fonctionnelles (A.V.Q./A.V.D.)
-Détérioration plus marqué des fcts. Exécutives
-Prévalences accrue de S.E.P.
Démence et psychose: traitement
Utilisation des anti-psychotiques
Schneider et al.
Meta analyse: Efficacité et tolérabilité des anti--psychotiques
« atypiques » chez les patients déments
Base de données / Medline / Cochrame *(Tous sponsorisées)
15 études, double insu, contrôlée par placebo
# total de patients: 5110
Âge moyen 81 ans
Sexe féminin 70%
American journal of Geriatric psychiatry mars 2006 pp 191-210
Psychose traitement
Méta analyse (suite)
Taux de mortalité
• 5016 patients
• Rx: Olanzapine / Risperidone / Quetiapine / Aripiprazole*
• Risque de mortalité augmenté par un facteur de 1.6 à 1.7: 65%
• 15 études sur 17 : Augmentation de mortalité Rx >placebo
• Causes Mortalité : • Insuffisance cardiaque
• Mort subite
• Infection (pneumonie)
U.S. Food and Drug Administration
www..fda.gov/cder/drug/advisory/antipsychotics.hta
Démence et psychose: traitement (suite)
OLANZAPINE:
- pas de différence statistiquement significative
entre Rx et placebo sur Échelle B.P.R.S. / N.P.I.
- 1 étude ss échelle psychose /agitation
si réponse: ↓ 50%, Rx 54%, placebo 34%, P= 0.02
↓ 30%, Rx 62%, placebo 66%, P=0.49
Démence et psychose: traitement (suite)
RISPERIDONE:
•
Différence statistiquement significative entre Rx et placebo
sur échelle Behave A.D. / C.M.A.I.,
φ échelle C.G.I., B.P.R.S., N.P.I.
•
Behave A.D. si amélioration > 50%,
Rx 46%, placebo 33%, p=0.001
1 seule étude sur 4 rapporte des résultats stat-significatifs
sur sous échelle psychose, Behave A.D. résultats non
statistiquement significatifs ss échelle psychose N.P.I.
Psychose: Démence à corps de Lewy
•
Définition: baisse des F.M.S.
symptomes principaux:
Fluctuation des F.M.S.
Parkinsonisme
Hallucinations visuelles
symptomes de support:
Délire
Hallucinations autres
Démence corps Lewy
Prévalence:
•
•
Hallucinations visuelles : ad 75% Vs 15% alz.
dans M.A. proport. Sévérité/peu auto critique
dans D.C.L. inversem. propor./+auto critique
le plus souvent complexes, détaillés
bien formés, récurrentes/persistante
Délires/hallucinations (autres)
ad. 50% (pareil à M.A.)
moins d’auto critique que hall. vis.
plus souffrant
mécanismes pathologiques différents
déficit cholinergique Æ hall. visuelle ?
Démence corps Lewy: traitement:
•
1 seule étude prospective: Mckeith 2000
rivastigmine améliore score global au N.P.I.
résultats peu concluants quant à l’amélioration
d’items spécifiques
Traitement:
analyse post-hoc, sous groupes
- olanzapine 5 mg.
analyse ouverte petit n
- quétiapine 25 à 75 mg.
engendre Parkinsonisme ad 60 %
réponse peu impressionnante
Délirium:
Prévalence de psychose
Délire: 18 à 68% thème paranoïde (environnement
immédiat)
Hallucinations/troubles percepetuels: 17 à 55%
Désorganisations de la pensée: ad 95%
meagher and tozepacz
Étude de Sandberg and all
315 patients en délérium
Hall. Visuelles: 80%
Hall. Auditives: 35%
j.am.geriatric soc.1999
j.geriatric psy.1998
Hall.
délire
total
Hyper- 28%
actif
31%
59%
Hypoactif
13%
28%
15%
Psychose et conditions médicales:
•
•
•
Population > 40 ans Æ risque accru psychose
secondaire
Cummings (1985) a répertorié ad. 70 conditions
médicales susceptibles de générer des éléments
psychotiques. Voir tableau.
D’où l’importance de: - histoire médicale, exam.
physique et neurologique.
- laboratoires
- imagerie cérébrale
- test neuro-psychologique
Parkinson et psychose
•
Prévalence d’éléments psychotiques:
- Hallucinations entre 16 et 44% des pts. tx.
(très rare chez non-traités)
- Délires ad 10%
( concommitant à hallucinations)
Halroyd et all 2001:
étude sur 102 pts. consécutifs
34pts/102pts ( 33%) éléments psychotiques
4 patients psychose délirieuse
29 patients hallucinations: 26 visuels, 2 auditives, 1 gustative
1 patient délire
Parkinson et psychose (suite)
•
Hallucinations visuelles
ƒ
2 types
passage
:
impression d’une présence, d’un
(mild visual perception change)
: hallucinations bien formées de figures
d’animaux, d’humains etc.
Stéréotypées à chaque patient
Autocritique préservée
Peu souffrant en général
Associées à: baisse d’acuité visuel/baisse F.M.S./sévérité de
la maladie
Non associées: histoire psy. Antérieur. Durée et dose du
traitement
Parkinson:rôle de la dopamine
Selon Cummings: psychose est conséquente a la thérapie
16/45 pts.(35%) ont développé une psychose
soit après l’amorce du traitement lévodopa ou à
une augmentation de la dose.
Cannas:co-existence de parkinson et de maladie
psychiatrique elle-même révélée par
l’introduction de lévodopa
Parkinson: traitement de la psychose
• Cesser Rx antiparkinsonien dans l’ordre suivant:
1-agoniste Dopa 2-anticholinergique 3-amantadine
4-Lévodopa (si vraiment nécessaire)
Utilisation des antipsychotiques
Ne pas utiluser F.G.A.
3 études controlées
Clozapine>placébo (30 mg.)
3 études controlées
olanzapine=placébo (+de parkins.)
2 études controlées
quétiapine=placébo (150-200 mg.)
2 études ouvertes
aripiprazole=placébo
Psychose: état post-ACV
(post-stroke)
Aussi appelé: psychose secondaire, release hallucination,
peduncular psychosis
Étude de Rabin
5 états psychotiques/300 pts. Post-ACV consécutifs
L’auteur retient 3 facteurs expliquant l’apparition de psychose
(délire, hallucination)
1. Lésion hémisphérique droite (cortex temp. Pariétal) 5/5
2. Présence de convulsion 3/5
3. Atrophie sous cortical
j. Neuropsy. Clin. Neurosci.1991
Syndrome Charles Bonnet
(naturiste suisse)
Condition dans laquelle un patient expérimente des
hallucinations visuelles complexes en l’absence de délire et
d’hallucinations en d’autres modalités. Autocritique
préservé.
Prévalence 1 à 2%
Étude de Singapore: 1077 pts.consé.clin.ophtalmo.
4/1077=0.4% dx.s ch.Bonnet
Hall. Variées, colorées, de plantes/personnes/animaux
Durée: de secondes à 60 minutes sur une période allant
de 2 à 18 mois.
Souffrance: 3/4 patients,
1/4 mention au M.D.
* 4 pts = cataracte et/ou glaucome
traitement:cligner/fermer les yeux, changer de pièce,
augmenter l’éclairage
Br.j.ophtal.2004
Dépression: psychose
Prévalence: 6 études 24 à 53% (moyenne de 35%)
Étude de Baldwin: 134 pts. Déprimés, âge moyen 75 ans
30 pts. Délirants (22%) persécution: 12
hypochondrie: 11
nihilisme: 4
culpabilité: 3
pauvreté: 3
autre: 1 Hall.0
Fcts. Associés à psychose: sexe féminin, célibat, sévérité de
la dépression.
Fcts. Non associés: âge, fonctions cognitives, santé physique
Int.j.geriatric psy 1995
Manie: psychose
Manie à début tardif: souvent associée à un trouble organique
cérébral et/ou neurologique.
Résumé de 6 études.
Prévalence de psychose: 43 à 86%
Délire: de grandeur
persécution
Hallucination: rarement
Tchen am.j of psy.1994
Psychose arbre décisionnel
Symptomatologie
psychotique
oui
oui
↓ F.M.S.
aigu
non
non
oui
Symptômes
affectifs
éléments
maniaques
Démence
Manie
éléments
dépressifs
non
Delirium
Dépression
oui
Trouble
psychotique
induit par
substance
oui
Trouble
psychotique
secondaire
Substances
non
Condition
médicale
non
oui
Bizarrerie des
conduites/discours
avec éléments
schneideriens
oui
non
non
Hallucinations
prédominantes
< 40 ans
oui
non
Schizophrénie
Late Onset
Schizophrenia
Very late
onset
Schizophrenia
like psychosis
(VLOSLP)
Trouble
délirant
« Pure Schizophrenia »
The international late-onset schizophrenia
group consensus conference
L.O.S
V.L.O.S.L.P.
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Age
Schizophrénie
Tr. Délirant
M. G.
I.D. Homme 74 ans, veuf (2e mariage) X 1 an,
père 3 enfants, ex-metteur en scène/écrivain, vit seul
Ant. Ψ pers.: Dépression il y a 30 ans, tx ext. anti-dépresseurs,
Ø suivi Ψ
Ant. Ψ fam.: nil
Ant. Méd.: HTA/dyslipidémie/polynévrite sec. ROH
Habitudes: ROH cessé en 2000 – Drogues: nil
Rx: Ramipril/Atélénol/Célexa 10mg depuis 07/2010
H.M.A.: Amené urgence par fille le 17/9/10 pour
inappétence/perte poids ad 50 lbs/tristesse/anhédonie/baisse
de concentration/anergie/isolement
M. G. (suite)
en cours d’hospitalisation
Délires:
† De culpabilité: on s’occupe trop de lui, dérange
trop le personnel, il occupe une chambre, les
autres se rendent compte de l’arnaque, resp.
mort de son épouse, il paye pour son bonheur
antérieur, devrait être condamné par les juges…
† De somatisation hypocondriaque: peur de
contaminer les autres par maladie de peau, se
dit infectieux (microbes), se dit diabétique (sa
main est morte), se dit en décomposition.
† De dévalorisation: je suis sale, affreux,
méchant, moins que rien…
Mme C.
I.D. Dame 73 ans, non mariée,
Ø enfant, secrétaire à la retraite,
vit seule en appartement
Ant. Ψ pers.: tr. adaptation avec
symptômes dépressifs (1967) Ø suivi
Ant. Méd.: Maladie Crohn: colectomie /
fx poignet
ROH: 1 martini/j. – drogue: nil – Rx: nil
Mme C. (suite)
H.M.A.
† Amenée par amb. à urgence après ingestion
volontaire de 50 co Tylenol
† Voulait ainsi mettre fin à ses souffrances: se dit
poursuivie/surveillée par un groupe d’hommes.
Le tout remonte à 1 an, alors qu’elle a
abandonné son bénévolat et ses sorties afin de
se soustraire à ses bourreaux qui la prenaient
en photo. Elle a déménagé dans un autre
secteur mais sa photo fut envoyée à la « gang
d’Outremont »
† Croit également que son amie est elle aussi
poursuivie
Approche (intervention)
Phases : initiale, centrale, terminale
Phase initiale:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Créer lien/alliance/confiance
Ennemi -> Allié
Comment: Adresser la souffrance
Dilemme: Confrontation ? (« suis-je folle docteur ? »)
Position: not agreeing /not disagreeing
Écoute > parler
Emphase : Souffrance/mystère/solitude
Challenge : transformer souffrance du patient en un
problème médical (Rx)
: Augmenter l’estime de soi
Approche (intervention)
Phases : initiale, centrale, terminale
Phase centrale:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Point ultime : Compliance Rx, Rendez-vous
Recherche facteurs prédisposants / perpétuants
Éléments dépressifs émergents (possible)
Correction isolement / troubles sensoriels
Phase terminale :
ƒ
ƒ
Parfois laisser 1-2 symptômes psychotiques
« Open-discharge » - revoir P.R.N.