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formation diplomante cycle court temps plein
DEMANDE DE DOSSIER DE CANDIDATURE FORMATION DIPLOMANTE CYCLE COURT TEMPS PLEIN Cochez l’option choisie ( ) CAP cuisine ( ) CAP pâtissier-glacier ( ) CAP boulanger ( ) AUTRE DIPLOME. A préciser :………………………………………………………….. (voir liste de nos diplômes dans la rubrique « nos filières et diplômes) ETAT CIVIL Me ( ) Mle ( ) Mr ( ) Nom ……………………………………………………. Prénom :……………………………………………………… Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………. Code Postal : ………………………… Ville : ………………………………………………………………………….. Mobile Phone :……………………………………………….. Contact e-mail :………………………………………………………………………… Date de naissance :………………………………………………………………. Lieu de naissance :……………………………………………………………….. Nationalité : ……………………………………… Pour les étudiants français ou de l’UE : > joindre copie carte d’identité ou de passeport Pour les étudiants étrangers : titres obligatoires autorisant le séjour des étrangers : N° de passeport :…………………………………………. > Copie obligatoire Date de délivrance :…………………………………….. Date d’expiration :………………………………………. Titre de séjour :………………………………………….. > Copie obligatoire Date de délivrance :……………………………………. Date d’expiration :……………………………………… Mutuelle étudiante : ………………………………………………………………………. CURSUS SCOLAIRE ET PROFESSIONNEL Dernière classe fréquentée :…………………………………………….En cours ( ) A défaut, date de sortie :…………………………………… Dernier établissement fréquenté :………………………………………………………………………………………………………………………………………. Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………..Contact :……………………………….. Diplôme(s) obtenu (s) : Titre +équivalence pour diplômes étrangers …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Année d’obtention ……… ……… ……… ……... Académie ou pays de délivrance ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… Pour les non étudiants, précisez votre situation actuelle :…………………………………………………………………………………. Emploi(s) occupé(s) : du plus récent au plus ancien Poste occupé ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… NOM et adresse de l’entreprise ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. Année ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… Durée en mois ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… Stage(s) étudiant : Poste occupé ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… NOM et adresse de l’entreprise ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. Année ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… Durée en mois ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… Langue (s) parlée (s) : Maternelle :……………………………………………………. Etrangères courantes : …………………………………… …………………………………… Etrangères notions : ……………………………………….. Permis de conduire : Véhicule personnel : oui ( ) non ( ) oui ( ) non ( ) Demande de dossier de candidature à envoyer à (par voie postale uniquement) au plus tard pour le 19 avril 2013 CFA @uropéen Louis Prioux – 4,rue Durenne – Parc Bradfer – BP 50 259 – 55 006 BAR LE DUC -Cedex NOTA : La présente demande de dossier ne vaut pas inscription. A réception de votre demande, nos services reprendront contact avec vous pour compléter votre information (conditions d’entrée,….) et vous guider dans votre choix. CFA @uropéen Louis Prioux – 4,rue Durenne – Parc Bradfer – BP 50 259 – 55 006 BAR LE DUC Cedex Contact : Tél. : 03.29.79.47.13 - Fax : 03.29.79.48.74 – E.mail : [email protected] Site : www.cfa-bar-le-duc.com N° d’existence : 4155 00 327 55 – N° SIRET : 300 197 183 00019
