déclaration de sinistre évènement climatique

DÉCLARATION DE SINISTRE ÉVÈNEMENT CLIMATIQUE HABITATION
Numéro de contrat Assurance Habitation : .....................................................
Nom : .................................................................................. Prénom : ................................................................................
Adresse : ............................................................................. Code postal : ..........................................................................
Adresse mail : .....................................................................
Tél. portable : ...................................................................... Tél. fixe : ................................................................................
A quelle tranche horaire pouvons-nous vous contacter ces prochains jours ?
Matin o Après Midi o
Adresse provisoire si relogement suite au sinistre : ...........................................................
À partir du :................................. (NB : si vous êtes encore à cette adresse temporaire au bout du 30ème jour, contactez votre service clientèle au 09 70 80 82 82.)
Nature de l’évènement climatique à l’origine du sinistre :
Tempête
Grêle
Gel
Poids de la neige

Débordement d’égout
Inondation
 Coulée de boue
 Affaissement de terrain
 Sécheresse

Raz de marée
Séisme




Lieu et Date de survenance du sinistre :
Date du sinistre : ................................................................ Code Postal : ....................................................................... Adresse : ................................................................................
Commune :.............................................................................
Sur l’habitation sinistrée, au jour du sinistre, êtes-vous :
Locataire
Propriétaire occupant
 Copropriétaire occupant

Propriétaire non occupant


Copropriétaire non occupant

En cas de gestion par un syndic, merci de nous indiquer le nom et adresse de celui-ci :
(Ainsi que les coordonnées de l’assureur de l’immeuble et le n° contrat)...................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
L’habitation est-elle :
Peu endommagée
o
Très endommagée
o. Inhabitable
o
Quels sont les types de biens endommagés ?
Toiture
Cheminée
 Murs

Portail/clôture/murs d’enceinte Sols
Véranda

Mobiliers
 Autre(s) : ................................................................................................................
Direct Assurance
163-167 av Georges-Clemenceau - 92742 Nanterre Cedex.
Direct Assurance est la marque d’Avanssur - SA au capital de 67 155 752.86 € - SIREN 378393946 RCS Nanterre.
Entreprise régie par le Code des Assurances.
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Commentaires : ........................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Nombre de pièces endommagées : ..........................................................................................................................................
Autres personnes concernées par le sinistre :
Vos biens ont-ils occasionné des dommages à un tiers ?
Oui oNon
o
Les biens d’un tiers vous ont-ils occasionné des dommages ?
Oui oNon
o
Si oui, lesquels : ........................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Avez-vous des observations complémentaires ?
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Déclaration faite le : .................................................................
Signature :
IMPORTANT :
1) Imprimer, remplir toutes les cases et signer le formulaire.
2) Envoyer ce formulaire à l’adresse suivante : [email protected] en indiquant en objet de votre
message : Déclaration Évènement Climatique du xx/xx/xxxx contrat Habitation n° xxxxxxxxx.
Un chargé de clientèle reprendra contact avec vous dans les plus brefs délais après réception du formulaire afin
de vous informer des suites données à votre déclaration.
NB : pour éviter la saturation de nos flux d’appels suite à cet évènement exceptionnel, nous vous remercions
d’attendre la prise de contact par nos garages ou conseillers de clientèle.
A savoir : En cas de sinistre garanti, la franchise applicable est de : 225€ en cas d’évènement climatique de type
grêle, poids de la neige, tempête. Si l’évènement climatique fait l’objet d’un arrêté de catastrophe naturelle,
la franchise applicable est de 380€ minimum.
Les informations recueillies dans ce formulaire sont obligatoires et font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion de votre dossier. Les destinataires des
données sont l’assureur et toutes personnes intervenant dans la gestion de votre dossier.
Conformément à la loi «Informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous disposez d’un droit d’accès, d’information et, si justifié de rectification pour
toutes les informations vous concernant en vous adressant au Service Consommateurs de Direct Assurance.
Direct Assurance
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Direct Assurance est la marque d’Avanssur - SA au capital de 67 155 752.86 € - SIREN 378393946 RCS Nanterre.
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