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Assurances, prêts & placements Déclaration de sinistre - Incendie et autres périls Courtalux A la Compagnie : ........................................................................................................................................................................................ Contrat n° ...................................................................................... Producteur n° .................................................................................. Dossier sinistre Cie n° .................................................................... Dossier producteur n° ..................................................................... Date du sinistre : ............................................................................ Preneur d’assurance Nom : ................................................................................................................................................................................................................ Prénom : ........................................................................................................................................................................................................... Adresse : rue ....................................................................................................................................... N° .........................Bte ......................... Code postal : ................................ Localité : ................................................................................................................................................... Téléphone : ........................................................... C.C.P. / Compte de banque : ............................................................................................. Date de la déclaration : ...............................................Date et heure du sinistre : ............................................................................................ Lieu du sinistre : ................................................................................................................................................................................................ Code postal : ..................................Localité : ................................................................................................................................................... Evaluation des dommages : ..............................................................................€ Péril concerné ❏ Incendie ❏ Matériel électronique de bureau ❏ Explosion - Implosion ❏ Tempête, grêle, pression de la neige ou de la glace ❏ Fumée, suie ❏ Dégâts causés par l’eau ou par un combustible liquide ❏ Foudre ❏ Dégâts aux vitrages - opacité ❏ Chute d’arbre, pylône, grue ❏ R.C. Immeuble ❏ Heurt de véhicules ou d’animaux ❏ Vol ❏ Action de l’électricité - Décongélation ❏ Tremblement de terre ❏ Electrocution d’animaux ❏ Innondation ❏ Effraction immobilière lors d’un vol ❏ Catastrophe naturelle ❏ Vandalisme ❏ Débordement - Refoulement d’égouts ❏ Conflits du travail et attentats ❏ Autre : .......................................................................................... ❏ Matériel informatique fixe ......................................................................................................... ❏ Matériel informatique portable ......................................................................................................... Causes connues ou présumées du sinistre .......................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................... Renseignements concernant les tiers (présumés responsables, locataires, propriétaires, autre*) Nom(s) : ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ Adresse(s) : ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ Compagnie(s) : ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ N° de contrat(s) : ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ * Biffer les mentions inutiles Christian Tassigny S.P.R.L. 142, rue de Bastogne B-6700 Arlon Tél. : 063 22 70 11 Fax : 063 22 70 67 [email protected] tassigny.be FSMA n°42 547 A MAE 123.263 BCE 0463602689 IBAN BE12 7755 9882 6992 BIC GKCCBEBB
